罕见病：先天性成骨不全(脆骨病)

这是一种遗传性疾病，早在1674年Malebranche就已报道。以后陆续有许多作者如Lobstein(1833)、 Eddowes(1900)进行了临床总结。 Nander Hoeve与d Kleyn(1918)指出本病有三个特点，即骨脆易骨折、蓝巩膜与耳聋，但是最主要是骨折。严重型新生儿出生时，可有20~30处骨折，而且骨折可以急性的、亚急性已有骨膜反应的、性性而有大量骨痴出现的以及已愈合有畸形的。严重的多发骨折病例可死产或在1个月内死亡。有一些新生儿时未见骨折而在二三岁之后轻度外伤引起骨折，此后每年要骨折2~3次。亦有的在入学前开始出现骨折，以后常在断裂长好的骨折处，外伤后再骨折。

一、遗传因素

以往认为是一种家族性疾病，是常染色体显性遗传，但有的是常染色体隐性遗传。据Sillence的4型分类中I与IV型是显性遗传，而Ⅱ、Ⅱ型是隐性遗传的。这说明此症在遗传学渗透性与表现频度不同。近年有人提出凡有家族史阳性的病例宜进行代谢性测定，以查明有无亚临床病例存在。许多病例无家族史，有学者认为这是一种基因新突变引起，此病往往是散发的。基因研究证实I型胶原纤维变化（COLIAI)。

二、临床表现

最突出的现象是骨折。骨折可能是一处，经治疗后愈合，但不久又出现骨折。骨折多数是横行，移位不多（股骨）,亦有斜形骨折（胫腓骨）,骨折多见于下肢，上肢较少见，与正常儿童骨折上肢超过下肢正相反。骨折后经过治疗，生长愈合与正常相同。但日后弯曲畸形却多见。随着年龄增长，骨折次数渐渐减少，在13~14岁之后逐渐恢复正常。

全身检查初生时，脸呈三角形，前额突出，鼻梁低而眼距大，下颌小而发育不全，头颅宽大而软，新生儿多发性肋骨骨折常引起呼吸困难而死亡。两下肢股骨向外向前弯曲，胫骨亦有弯曲，下肢呈“O”形。肌肉不发达。行走迟而困难，身体虚弱。蓝巩膜是一个重要症状，巩膜呈蓝色，无光彩，我国报道的病例中有蓝巩膜的约占10%。多数未见蓝色巩膜。笔者临床追踪蓝巩膜病人到达20岁，蓝色巩膜都已消失。此外，耳聋是一个重要的症状。因颅底耳神经出口变狭而出现耳聋，小时未发现耳聋病例，到成年后可渐渐出现，因此很难作为一个诊断要点。口腔牙齿发育不全，小而黄易脱落。病儿体形矮小，全身关节韧带松弛，常见扁平足与膝外翻。有时出现脊椎侧弯，多是屡发骨折的结果。血液检查无异常。

三、病理变化

主要变化是I型胶原纤维（COLIAI)。有些报道证明胶原纤维正常但交接处有异常，另有报道说胶原纤维生成不良是氨基酸排列异常。正常骨骼中胶原纤维都为I型而不见Ⅱ、Ⅱ、V、V型，但近年报道成骨不全的胶原纤维以IV+V型多见。胶原纤维交接部异常是近年来对此病的重要发现。胶原纤维异常使骨强度下降，因而容易产生骨折。

四、X线表现

长骨皮质薄，骨小梁稀疏，干骺端膨大，长骨细而长，骨密度降低，股骨多次骨折后弯曲呈S型，向外向前隆起，胫骨有同样类似变化。有时股骨向外弯曲，粗而短，中间与两端同样相。长骨无塑形能力，大转子处骨折愈合后向外向前成角。有时骨折后出现大量骨痂，似球形常易误诊为恶性病变。股骨上端可出现髋内翻。颅骨皮质极薄，骨缝明显，严重病例都有脊椎侧弯。单一胸椎弯曲最多见，病儿常伴有鸡胸。骨盆常呈三角形，两侧骼翼分开，膨大渐渐向下缩小，股骨大转子向外突出。

五、治疗

最近此症试行骨髓移植以纠正COLIA1缺陷，带来了希望。氟化钠治疗长期未见好效果。应用氧化锰促进酶的活动以增加骨质强度亦无效。合成性激素治疗无效，钙通宁目前尚无结论。矫形外科治疗主要能矫正股骨和腔骨畸形以便让病儿能站立、行走。1959Sofield与Millar将畸形骨切成几段，纠正弯曲排列呈一直线再用髓内钉、三角针贯穿固定。内固定至少要维持2~3年，越久越好，但日后取出有困难。近年来应用交锁延伸髓内钉是比较理想的方法（Bailey与Dubow1965,Rodriquez与Wickstrom1971),但有人报道手术后骨质疏松，更易产生骨折。