脉痹（雷诺氏病）验案

雷诺氏病是四肢末梢血管痉挛性疾病，属中医“厥证”、脉痹“的范畴，目前西医治疗无特效方法，中医治疗通常采用温通活血散寒的方法，有有效者，有不效者，关键在于正确的辨证。本案患者舌红、服温热药后厥冷加重，且可见面起红斑，平素急燥易怒，大便秘结与四肢厥冷同见，应该考虑患者此厥非寒非虚，乃属热属实，即所谓的“热深厥深”。 治宜寒因寒用，清下里热。予以丹栀消遥散加减，取得疗效。

乔会欣，女性，49岁。2013年2月2日主因四肢末端冷凉2年，加重伴周身恶寒3个月初诊。

患者于2年前无明显诱因出现四肢末端冷凉、尤其双手感寒凉如冰、皮肤粗糙苍白，放入热水中需2小时可缓解，冬重夏轻，指腹触觉亦有所减退。曾至省二院诊治，被诊断为“雷诺氏综合征”。服用免疫类药物（具体不详）症状无明显缓解。3个月前因天气寒冷以上症状加重。自述之前曾求治中医，观既往处方均为四逆汤类温肾助阳之剂，症状无好转，反出现面部起大量红色皮疹、瘙痒难耐、眼睑浮肿。症见四肢末端冷凉，遇冷加重，得热稍缓，急躁易怒，大便时有秘结，喜饮凉水，手足凉紫、易汗出、寐差。

望其面色苍白但可见散在红斑、面部表情僵硬，舌体小，舌质红，苔薄黄；询其有卵巢囊肿病史，每次行经8-9天。平素有高血压病史，平素血压控制欠理想（150/80mmHg左右）；切其脉沉细。此乃邪热深伏，阳气内郁，以阴阳气不相顺接，出现四肢厥冷的证候。诊断为脉痹（雷诺氏病），证属热厥证，治以寒因寒用，清下里热为大法，方选丹栀消遥散加减。

处方：夏枯草10g，玄参10g，黄芩10g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，甘草6g，薄荷10g,川芎10g，生地10g，枳壳10g，鸡血藤20g，桂枝10g。5付，水煎服日一剂。

2013年2月7日二诊：服上方5剂后，双足寒凉怕冷症状好转，面部红色皮疹明显减少，瘙痒症状减轻，汗出症状减轻，寐仍差、尿急症状好转，大便较前正常，舌质仍红，苔薄白，脉较前有力。上方加生地为15g。水煎服，日1剂，连服10日。

2013年2月17日三诊：服上方10剂后，手凉怕冷症状进一步好转，且手有汗出、自感发胀，面部红斑基本消失，寐仍欠安，尿急及大便好转，舌质红，苔薄黄，脉沉。

处方：夏枯草10g，玄参10g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，甘草6g，薄荷10g,川芎10g，生地10g，枳壳10g，鸡血藤20g，牡蛎30g，黄芩12g。水煎服，日1剂，连服10日。

按：雷诺氏病属中医厥证的范畴，临床因见厥冷畏寒等一派寒象，易辨证为阳气虚弱、血虚寒凝、肾脏衰微证，而用温阳通脉之剂。岂不知“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。辨证失之毫离，将谬之千里，该患者舌红、服温热药后厥冷加重，且可见面起红斑，平素急燥易怒，大便秘结与四肢厥冷同见，应该考虑患者此厥非寒非虚，乃属热属实，即所谓的“热深厥深”。故此患者应辨证为热厥，为邪热深伏，阳气内郁，以阴阳气不相顺接，从而出现四肢厥冷的证候。四肢厥冷愈甚，则表明邪热郁伏愈深。厥冷的轻重与热郁伏的浅深相应。若只见其厥冷外象，而不细查辨其实热，误将热厥当作寒厥而用温阳通络之剂，则会有助热之弊，使火热上炎、热入血分变生他证。《景岳全书·卷之一·传忠录上·论治篇十》“：治法有逆从，以寒热有假真也，此《内经》之旨也。……夫以寒治热，以热治寒，此正治也，正即逆也；以热治热，以寒治寒，此反治也，反即从也。”故初以平和偏凉的丹栀逍遥散+夏枯草汤治疗以投石问路，稍佐以桂枝以起引经之功。待临床有效后逐渐加大清热药物的用量，并减少温热的桂枝用量，此临床用药之严谨可窥一斑。