毛玻璃影什么时候做手术

由于CT的普及特别是新冠肺炎期间采用胸部CT筛查，大量的肺部毛玻璃阴影或结节被发现，其中相当一部分是极早期肺癌。毛玻璃影要不要做手术是老百姓非常关心的问题，也是临床医生的热门争论话题，尽管网上有大量的科普文章，但是建议五花八门，学界也没有统一的标准，今天我谈谈我的看法，共大家参考。

毛玻璃影常分为三类，①纯毛玻璃（质地浅淡均一，对血管纹理无遮挡）②部分实性结节（毛玻璃影中有个高密度的区域或核，这个区域遮挡血管纹理，拿这个核的直径去除以整个毛玻璃影的直径得到的值，英文简写成CTR或CT，这个值很重要下面讨论里会用到）。③实性结节（质地浓密均一，完全遮挡血管纹理）。毛玻璃影是什么病？炎症、肉芽肿样病变、特殊感染、出血、陈旧瘢痕、癌前病变及早期肺癌等等皆有可能。老百姓最关心的是我这个毛玻璃影是不是癌？用不用做手术？

回答这个问题其实还是比较复杂的，首先目前缺乏好的方法来判定毛玻璃影的性质，尤其是小于10mm 的小影子，CT有时看不清影像细节，肿瘤标志物没有意义，穿刺活检的准确性也大大降低、PET-CT存在争议特别是纯毛玻璃影，所以定期拍CT观察就成为主要的诊断手段，急性炎症导致的毛玻璃影2月左右会消失或明显减小，良性毛玻璃影通常是没有变化的，肺癌毛玻璃影短期内也观察不到变化，这种以毛玻璃影表现的肺癌发展的非常慢，在数年的观察期间部分病灶会缓慢长大。如果病灶增大肺癌的概率超过90%以上。从影像学上多数肺癌的发展规律可能是纯毛玻璃影→部分实性结节毛玻璃影→实性结节→占位病变。

客观上讲，对于持续存在的毛玻璃影，病理上肺癌的概率还是相当高的，现在有一个误区是毛玻璃影等于肺癌，应该切除掉才保险。其实以毛玻璃影为主要表现的肺癌是特殊的肺癌，它的生长是非常缓慢的，尽管在显微镜下看细胞形态具有恶性特征，但它的生长方式是近乎良性的。所以毛玻璃影肺癌远没有那么可怕，根据现有的来自日本证据，毛玻璃影肺癌直径小于20mm ,如果有核CTR小于0.25，没有发现有转移，这样的病人接受手术是不会复发的。这20mm和0.25是底线，按照底线思维就能更好的理解和接受毛玻璃影的随诊和手术时机，消除不必要的恐惧。

综合各家指南，对单发的毛玻璃影我看门诊的方案是：小于等于5mm 的12月复查，因为肺癌的概率很低所以随诊间隔长。对于大于6mm的毛玻璃影或部分实性结节是要3-6个月复查随诊的，通常纯毛玻璃影复查间隔长一些，如果6个月复查稳定，可以每年复查至少5年；部分实性毛玻璃影3-6个月复查，观察两年，再适当延长。复查期间如发现毛玻璃影增大超过2mm，或从纯毛玻璃变得不均质，或出现内核都是病灶在生长的表现，可以考虑手术干预或其它治疗。对于多发的毛玻璃影结节，盯住最大的那个或实性成分最大的那个。

病人常提出的问题还有缩短复查间隔好不好？低剂量螺旋CT怎么样？毛玻璃影观察期间会不会转移？没有变化持续存在的毛玻璃影需要手术吗？病人做CT有辐射，对人体有害，增加其它肿瘤的发生率，所以CT尽量少做。低剂量CT减少辐射量，但同时牺牲了图像质量，所以是双刃剑。毛玻璃影在观察随诊期间只要不超越上面的底线部分医生认为不会发生转移。纯毛玻璃影观察无变化如果手术会面临这两个问题：①纯毛玻璃影可能不是肺癌，这样就做了不该做的手术，手术切了肺影响生活，极端情况发生手术并发症导致病人死亡。②尽管毛玻璃影是癌，但这个癌萌芽状态，可能不会长大和转移，手术没必要做。所以对于无变化的毛玻璃影手术要慎重，特别是小于10mm的纯毛玻璃影，手术要慎重。此外高龄、身体状况差的都不要做手术。

以上是总的原则，每个病人的情况都可能有特殊性，医生应牢记指南要求，为每一个病人的毛玻璃影，制定适合的诊疗策略，并详细解答病人的疑问。

毛玻璃影远远没有大众想象的那么严重。