牛奶蛋白过敏的诊断和治疗

牛奶蛋白过敏（CMPA）是指人体对进食牛奶中的一种或几种牛奶蛋白质发生的异常免疫反应，可引起生理功能紊乱和（或）组织损伤，在婴幼儿中是一种最常见的食物过敏反应。

在人工喂养和母乳喂养或混合喂养儿中均可出现，所有牛奶蛋白（包括乳清蛋白和酪蛋白）均是潜在过敏原。

牛奶蛋白回避+激发试验是诊断金标准，具体实施方法：

母乳喂养的婴儿，母亲回避牛奶蛋白2-4周；

人工喂养患儿奶粉选择氨基酸奶粉或者深度水解奶粉回避2-4周。

如患儿在回避饮食期间症状好转，再重新引入牛奶蛋白，症状重现则为激发试验阳性。

激发试验可根据患儿症状严重程度决定是在医院做激发试验还是家庭中重新引入牛奶蛋白。

注：对于一些严重过敏反应的患儿如过敏性休克患儿可能不适合行激发试验。

牛奶蛋白过敏缺乏特异性治疗方法，其治疗原则是回避饮食中的牛奶蛋白，但是在回避牛奶蛋白的同时需要注意保证患儿的营养素均衡，能够正常生长。

确诊CMPA的母乳喂养的患儿可继续母乳喂养，母亲回避牛奶及奶制品，同时母亲需要补充钙片800-1000mg/d。

配方奶喂养的患儿根据症状严重程度需要使用氨基酸奶粉或者深度水解奶粉6个月或者至9-12月龄。

注：

1.由于 > 90 %的 CMPA婴幼儿存在交叉过敏， 因此不建议使用羊奶配方；

2.由于30 %~ 50 %的 CMPA婴幼儿发生与大豆的交叉过敏，因此不建议使用大豆配方。

注意与乳糖不耐受鉴别

乳糖不耐受是因肠道缺乏乳糖酶不能分解乳中的乳糖为葡萄糖和半乳糖而产生临床症状，常表现腹痛、腹泻、恶心、腹胀/胀气。其临床症状与乳糖酶缺乏程度、摄入乳糖量有关。而CMPA患儿除了腹泻、腹胀等消化道症状，CMPA还包括皮肤、呼吸道症状。

成人中约1/2到2/3有原发性乳糖不耐受症，但是在5岁以下儿童非常罕见。婴儿可以看到继发性的乳糖不难受症，但仍然很少见，并且通常是暂时性的，主要是由于小肠损伤导致的短暂的乳糖酶缺乏。

对于母乳喂养和配方奶粉喂养的婴幼儿，乳糖吸收不良是一种自然生理现象，能够产生更柔软、更酸性的大便，这可以促进肠道微生物组的发育并增加生产短链脂肪酸。

临床诊断儿童乳糖不耐受可通过限制食物中乳糖或非侵入性检查确定。治疗可采用含有乳糖酶的乳制品、或者口服乳糖酶或者限制含乳糖食物与乳制品，但长期限制乳制品需要补充钙。

配方奶怎么选？

深度水解配方：

是将牛奶蛋白通过特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，明显降低抗原性，故适用于大多数轻中度牛奶蛋白过敏患儿。大多数的CMPA婴幼儿使用深度水解奶粉有效，不论是乳清蛋白或者酪蛋白作为氮源。eHF的关键特性是对大多数具有CMPA的婴儿提供全面的营养素，具有良好的安全性、耐受性，保证正常的生长发育。

氨基酸配方：

不含肽段，完全由游离氨基酸按一定配比制成，不具有变应原性。

部分水解配方：

也叫适度水解配方，水解程度稍低，部分减少了奶粉中的变应原成分，主要用于预防早期过敏的发展以及降低过敏风险，其营养价值与普通配方奶粉无区别。但因仍含有免疫反应性表位，不适合治疗CMPA。

以下情况选择使用氨基酸奶粉

1、使用深度水解奶粉症状不能缓解；

2、存在生长发育迟缓或停滞的患儿；

3、多种食物过敏患儿；

4、严重复杂的消化道食物过敏；

5、食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征；

6、嗜酸性细性食管炎；

7、严重湿疹；

8、纯母乳喂养仍有症状；

CMPA患儿还能吃母乳吗？怎么进行营养管理？

母乳喂养对于CMPA患儿仍然是推荐的，如果可能应鼓励母乳喂养。

虽然牛奶中的β-乳球蛋白在约95%的母乳中可以检测到，但是这对于大多数轻中度的CMPA患儿无关紧要。但是部分CMPA患儿对于残留的牛奶蛋白更敏感，对于母乳中残留的β-乳球蛋白有反应。

因为伦理的原因，目前没有关于比较氨基酸奶粉和母乳之间的研究。母乳中的β-乳球蛋白含量差异较大，有文献报道在0.84-14.5 mg/L，含量和深度水解奶粉相似，所以从理论上来讲，如果对于母乳喂养仍有症状的儿童对于深度水解奶粉可能也会有相同反应。

需注意的一点是，母乳喂养患儿如仍有症状，需首先排除是否母乳中含有的其他物质导致的过敏反应，如大豆、鸡蛋等。

临床工作中对于CMPA饮食完全回避乳糖是不必要的，可选择含乳糖深度水解配方对其进行饮食管理；对于牛奶蛋白诱导的肠炎，有可能导致继发性乳糖不耐受，才需要在治疗期间控制乳糖的摄入。

综上

1.牛奶蛋白过敏患儿诊断金标准：牛奶蛋白回避+激发试验；

2.确诊牛奶蛋白过敏人工喂养的患儿轻中度首选深度水解配方奶粉，部分患儿需选用氨基酸奶粉，注意应用指征；

3.母乳喂养患儿回避牛奶蛋白后仍有症状，排除其他过敏源，则建议选择氨基酸奶粉；

4.一般饮食回避牛奶蛋白需持续6个月或者至9-12月龄；

5.深度水解配方、氨基酸配方可用于治疗，而适度水解奶粉仅用于预防；

6.临床工作中对于CMPA饮食完全回避乳糖是不必要的。

参考文献：

[1].When Should Infants with Cow’s Milk Protein Allergy Use an Amino Acid Formula? A Practical Guide 2017 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology

[2].Towards Optimised Management of Cow’s Milk Protein Allergy This symposium took place on 28th May 2018, as part of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Congress in Munich, Germany

[3].Better recognition,diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline [J]. Venter C, Brown T, Meyer R, et al.ClinTransl Allergy, 2017, 7: 26.