巧用支架，癌性肠梗阻即刻变通途

恶性肠梗阻 (MBO) 是晚期肿瘤常见并发症之一，严重影响患者的生活质量。恶性肿瘤本身的复杂性导致肠梗阻治疗的复杂性、难治性。近年来, 随着腹腔镜、内镜技术及介入技术的发展以及对姑息手术适应证的把握，肠梗阻患者的生存质量及治疗率得以提高。其中，肠腔内支架置入即为其中之一。

内镜下支架置入术 (endoscopicstent placement, ESP) 是MBO一种非常重要的治疗手段，近年来已被作为一个延迟急诊手术的方法， 因其并发症和死亡率较低，可有效减少手术风险；且在行结肠镜检查时, 还可进行组织活检并评估支架置入状况， 因而在临床得以广泛开展。

ESP的并发症主要有结肠溃疡 (6%) 、穿孔 (8%) 、支架移位 (5%) 以及堵塞/再梗阻 (10%-13%)； 另外，ESP不适合小肠梗阻，并与抗肿瘤血管生成类药物如贝伐单抗冲突, 需引起临床治疗过程中的重视。

Fugazza等对近年来ESP相关文献综合分析，发现使用支架治疗是代替急诊手术治疗晚期结直肠癌MBO患者有效安全的方法；与之相比，作为手术桥梁 (bridge to surgery, BTS) 的结肠支架置入术可提高原发性吻合术、永久性造口术的成功率，并能减少伤口感染以及整体并发症的发生率。对于转移性结直肠癌一般情况差、预期生存时间短的MBO患者， 使用结肠支架相比手术治疗，可能有更长的生存期。

左半结肠梗阻与右半结肠梗阻的支架置入治疗有所区别。对于左半结肠梗阻， 支架置入不管是作为姑息性治疗手段或者作为手术桥梁，都是安全有效的；目前右半结肠梗阻支架置入相关研究较少，直接行支架置入是有争议的，因为其主要行手术治疗， 无需充分的术前准备。但急诊手术风险较大的患者可行支架置入作为手术桥梁降低风险。一项回顾性研究分析了37例右半结肠梗阻与99例左半结肠梗阻使用自扩张金属支架的疗效对比，发现右半结肠梗阻技术成功率低于左半结肠梗阻 (86%vs 97%)， 临床改善率亦低于左半结肠梗阻 (78%vs 91%) ， 并发症率相似 (24%vs 27%)，并且右半结肠梗阻出现2例肠穿孔；右半结肠支架置入成功率低是因为肠腔走向迂曲成角，导丝无法触及狭窄处，肠腔被肿物完全阻塞，导丝无法通过；梗阻位置接近回盲部，没有足够空间放置肠道支架。运用DSA下支架置入对左、右半结肠梗阻疗效对比，发现右半结肠支架植入的技术成功率低于左半结肠 (83.3%vs 94.4%)， 对于成功置入支架的患者，二者临床有效率 (95%vs 91.2%) 和并发症发生率 (16.7%vs 22.2%) 无明显差别。自扩张金属支架 (self-expanding metallic stents，SEMS) 目前已广泛应用于大肠梗阻, 并越来越多的运用到MBO患者的治疗中，可直接缓解患者梗阻症状或作为BTS，被认为是紧急手术有效的、安全的替代方法，尤其是在晚期体力状况较差的MBO患者中， 临床成功率可达94.6%。Consolo等比较了MBO患者行急诊手术及SEMS的6 个月及1年的短期、长期并发症，再通过率及住院时间， 结果发现BTS组短期并发症的发生率低于手术组(P<0.05)， 平均住院日减少 (16.1±7.7 vs 13.5±3.0, P<0.05) ， 长期并发症无显著差异；术后再通过率方面B T S组高于手术组，表明SEMS置入术在结肠MBO患者中安全有效。Kashimura等研究发现对阻塞性结直肠癌患者, 作为BTS行SEMS置入术不仅安全有效，且可为术前肠道减压、行Ⅰ期切除并防止行造口术创造条件。任何一种治疗方法都有特定的适应症。对于单个部位的不完全性癌性大肠梗阻，肠道支架置入效果明显；然而，多部位癌性肠梗阻却占了该类病人的70%。所以，多学科综合治疗、多种治疗方法及适应症的准确把握、新技术新方法的不断探索，才能使癌性肠梗阻患者的生存质量、治疗有效率得以提高。