智齿紧贴神经，该怎么办？（上篇）

小张：“大夫，我想拔智齿。”

医生：“好的，拔牙前先拍个片子看看牙齿情况吧。”

小张：“片子拍好了，您看下能拔吗？”

医生：“你这个智齿离神经比较近，拔牙有风险，建议你好好考虑一下。”北京普瑞美口腔门诊部颌面外科卢旭光

于是小张就进入了一种迷茫的状态。

医生说有风险，是不是说有生命危险？

神经听起来是个很重要的东西，万一损伤了，会怎么样呢？

会面瘫吗？会变傻吗？还是会更可怕的问题会发生？

”人类最古老、最强烈的恐惧是对未知的恐惧”。

小张越想越害怕。他已经不再考虑该不该拔智齿的问题，而是不断的在想万一出现了神经损伤会有多么严重。

医生并没有把问题说清楚。智齿到底离什么神经比较近，手术后可能会有哪些风险呢？没有了解这些背景知识，任何人均无法进行准确决策。

智齿和神经究竟有什么关系呢？

下颌骨内有一支非常粗大的神经，学名叫下牙槽神经，它是一支感觉神经，作用是收集同侧下唇，下巴，和下颌牙齿的感觉神经信号，并把它们传入大脑。

在胎儿发育的过程中，下牙槽神经先形成，牙齿后出现。而智齿发育的更晚，一般在9岁以后才开始，到24岁时，大约有95%的智齿第三磨牙基本上萌出完毕。

智齿发育的过程就像小树长大一样，牙冠向口腔内生长，牙根向骨内生长。在智齿的位置上，下牙槽神经的位置相对较浅，智齿往往萌出受阻，牙根扎得比别的牙齿要更深。所以，很多下颌智齿的牙根会紧贴下牙槽神经。

智齿紧贴神经的比例有不同报道，最低的是7%，最高达35.9%。这种差异受到研究机构统计标准和认定方法的影响。

拔除这样的智齿，一定会损伤神经吗？

有文献报道，下牙槽神经（Inferior alveolar nerve, IAN）损伤在第三磨牙拔除术后发生率是0.41%到7.5%，永久性症状发生率约为暂时性的25%，为0.5%到2%。年龄越大，神经恢复率越低。女性恢复比例低于男性。医生处理此类病例的经验越多，发生神经损伤的概率越低。

神经损伤以后会发生什么状况？

下牙槽神经控制的是同侧下唇，下巴和牙齿的感觉。下牙槽神经损伤后，智齿同侧的下唇，下巴周围的皮肤和下颌牙会有麻木感或者感觉迟钝。

这种损伤能否恢复和神经受损的程度有关。按照Seddon分类，只要将神经损伤控制在第一类的程度，神经功能就一定能够恢复正常。

总结：

1. 下颌智齿牙根紧贴神经并不少见。

2. 拔除这种智齿，存在神经损伤的可能性。

3. 只要将神经损伤程度控制在较轻的程度，就一定能恢复正常功能。

实际操作中该如何做呢？

1. 智齿邻近神经是一种比较复杂的情况，请专科医生处理安全性更高。依照国内的口腔医学教育体系，绝大多数省级口腔院校的外科实习时间有限，年轻医生没有足够的外科训练。专科院校的训练机会更少。复杂智齿病例请口腔颌面外科专科医生手术更加安全。

2. 手术前拍CBCT明确智齿和神经的关系，设计好手术方案和补充预案，比手术中见机行事更为可靠。

3. 应用适当的手术工具可以有效降低损伤神经的风险。目前笔者更多选择超声骨刀处理邻近神经的智齿，这种工具震动幅度小，切割精确，并且能选择性切割牙齿和骨组织，不易误伤神经。

如果自己智齿是这种情况，到底该不该选择拔掉呢？

可能的选择如下：

如果智齿已经有不舒服，能够接受暂时性或永久神经受损风险，并且医生处理这种情况非常有经验，可以选择及时拔牙。神经受损的概率并不高，拔牙后可一劳永逸解决智齿问题。

如果智齿暂时没有症状，需要请医生检查，评估将来出现问题的可能性。出问题概率不大时，可以保留观察。出问题可能性大的，最好及时拔除，不然等智齿疼了，依然还要冒风险拔牙，并且神经损伤的风险也不会有变化。

我们来看一个实际的案例：

水平低位阻生智齿，牙齿紧贴下牙槽神经，属于比较难的智齿。小伙子感到这个位置长时间隐痛，坚决要求拔牙。

超声骨刀辅助下拔牙，从创口可以可以看到下牙槽神经管的轮廓，神经未损伤。

牙齿分成多块后拔除。

术后第二天复查，仅仅轻微肿胀，无明显疼痛，无任何麻木感。

虽然结果很好，但这种手术并不能完全消除神经损伤的可能性。

智齿贴近神经的概率实在太高了，很多医生也不愿意冒风险帮助患者拔智齿，所以，针对这种情况的研究很多，除了直接拔掉，还有一些非常实用的方法可以选择。（待续）

参考文献：Peterson口腔颌面外科学原理（第二版）