妊娠期甲状腺毒症如何诊断与管理？

一、什么是妊娠期甲状腺毒症？

妊娠早期血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、T3、TRAb 和TPOAb。

二、导致妊娠期甲状腺毒症的原因？

妊娠期甲状腺毒症的病因：主要为弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）和妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），前者约85%，后者10%；其它少见的有甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺破坏以及外源性甲状腺激素过量应用等，约占5%。

三、GTT与Graves病如何鉴别？

GTT Graves病G

TT

四、妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）如何管理 ？

GTT与妊娠剧吐相关，30%~60% 妊娠剧吐者发生GTT

GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。如病情需要，可以考虑应用β受体阻滞剂。

五、妊娠期甲亢的危害有哪些？

甲亢控制不良与流产、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及妊娠妇女充血性心力衰竭相关。

六：妊娠期甲亢如何管理？

抗甲状腺药物MMI和PTU均有导致出生缺陷的风险

MMI致胎儿发育畸形：主要是皮肤发育不全和“MMI相关的胚胎病”，包括鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等，妊娠6~10周是ATD导致出生缺陷的危险窗口期，MMI和PTU均有影响，PTU相关畸形发生率与MMI相当，只是程度较轻。

妊娠前和妊娠早期优先选择PTU

美国食品药品管理局报告，PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝功能衰竭，建议仅在妊娠早期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的概率。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应，特别是血常规和肝功能。

可用β受体阻滞剂短期对症治疗

β受体阻滞剂，例如普萘洛尔20~30mg/d，每6~8小时1次，对控制甲亢高代谢症状有帮助；应用β受体阻滞剂长期治疗与胎儿生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用；β受体阻滞剂可用于甲状腺切除术前准备。

控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与LT4联合用药

正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4水平决定是否用药。

妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围的上限。妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4 或TT4、T3 和TSH在妊娠早期每1~2周检测一 次，妊娠中、晚期每2~4周检测一次，达到目标值后每4~6周检测一次。

七、妊娠期甲亢治疗-抗甲亢药物的调整

妊娠早期Graves病甲亢可能加重，此后逐渐改善。所以妊娠中、晚期可以减少ATD剂量，妊娠晚期有20%~30%的患者可以停用ATD。

但伴有高水平TRAb的妊娠妇女，ATD 需持续应用直到分娩。

Graves病症状加重经常发生在分娩后。

妊娠期血清FT4/TT4是甲亢控制的主要监测指标，而不是TSH，因为使血清TSH正常时，有可能导致T4水平降低。

当T3很高或T3型甲亢时，需要监测血清T3。为了使母体血清TT3水平正常而增加ATD剂量会导致胎儿出生时血清TSH水平升高，因此临床需仔细评估胎儿及母体情况以达到ATD剂量的使用平衡。

八、甲亢患者孕前和哺乳期的管理

已患Graves病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，即在治疗方案不变的情况下，2次间隔至少一个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。以减少妊娠不良结局。

甲状腺手术或者131I治疗后6个月再妊娠，目的是使甲状腺功能正常且稳定。

MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险，建议计划妊娠前停用MMI，改换PTU。