骨性II类错颌（凸嘴、下颌后缩）的治疗设计

骨性II类错颌表现为凸面形，上颌前突伴或不伴下颌后缩畸形，前牙暴露过多，闭唇困难。

骨性II类错颌患者由于上下颌骨关系失调，表现为软组织侧貌吻部过分前突。在成人，因生长育基本停止，无法通过矫形治疗的方法引导领骨的生长,恢复其形态和功能。单纯矫正虽然通过上前牙代偿性舌倾和下切牙唇倾可以减小覆盖，在一定程度内收 上唇，但仍无法有效改善面形；而单纯外科手术只能改变颌骨或局部牙槽骨段的位置.难以建立良好的咬合关系。所以对绝大多数外科骨性II类错颌成人患者而言，单纯正畸或外科手术均不能很好地解决功能和面形两方面的问题，需要运用矫治技术纠正牙基骨的异常关系，联合外科技术改变颌骨位置和改善面形,术后再通过矫正，在新的颌骨关系上建立协调稳定的咬合关系，最终达到功能与形态的和谐美观稳定。

一、术前正畸的意义

骨性II类错颌患者通常因上前牙代偿性舌倾、下前牙唇倾、上尖牙宽度小于下尖牙、覆盖深度小于下颌理想的前移量、手术中颌骨的移动受阻而难以达到理想的面形；即使术后矫正补救，不但难度和时间增加，而且也无法改善面形。

二、术前正畸主要解决的问题

（一）术前正畸主要解决的问题包括：

1、排齐牙列，去除牙代偿与颌干扰，建立牙与颌骨间的正常关系；

2、增加前牙覆盖，为手术提供颌骨移动的余地；

3、竖直牙根或拓展牙间隙，避免骨切开术中损伤牙根；

4、整平合曲线，协调上下牙弓宽度，为匹配协调术后的咬合关系作铺垫。

（二）正畸医师必须建立全局观念，不仅仅关注牙齿的排列角度和颌间关系，也必须考虑到牙与颌骨的关系，颌骨与颌骨间的关系，清楚单纯外科手段和单纯正畸治疗的局限周密分析患者的牙颌情况，谨慎选择手术适应证和手术方式。

1、对轻度骨性II类错颌患者，可以通过牙齿代偿正畸治疗掩饰骨性失调，必要时可配合轮廓整形或颏成形手术改善面形轮廓；

2、对中到重度骨性II类错颌畸形，需要和患者沟通，阐明手术的利弊及对功能的改善程度，在患者理解的前提下设计正颌-正畸联合序列治疗方案。

（三）正颌外科术前正畸拔牙设计与牙位选择的原则与单纯正畸掩饰治疗不同，应根据手术方案、畸形类型和牙列拥挤度而确定。1、对于下颌发育不足的患者，如采用下颌前移手术，为内收唇倾代偿的下切牙及整平合曲线，通常拔除下颌第一前磨牙；2、对于上颌发育过度的患者，如上颌前牙相对于上颌骨位置正常,无明显唇倾前突时，应尽量避免拔除第一前磨牙，否则容易造成上前牙过度内收而减小手移动范围，可以通过拔除第二前磨牙或辅助种植体支抗推磨牙向远中方法解除拥挤；3、对于后牙关系正常的上颌前突患者，手术设计上颌前部根尖下截骨后退前牙槽骨段， 一般在术中拔除上颌第一前磨牙 ，因此术前正畸治疗时不需要拔除此牙，即使拔除，也必须维持拔牙间隙及间隙双侧邻牙牙根直立。

通常原则是：1、通常下颌拔第一前磨牙；上颌通常拔第二前磨牙，拉磨牙向前，加大II错颌，加大覆盖，为颌骨移动提供空间；2、下颌拔第一前磨牙，上颌不拔牙，加大覆盖，术中拔除第一前磨牙分块截骨。

三、术前正畸治疗

（一）进行正畸前必须根据患者的主诉、临床检查、x线头影测、牙颌模型分析设计个体化的正颌方案及相应的手术前后矫正方案，还要充分与患者沟通，解释治疗过程，并评估患者的心理。

（二）正畸前应对口内一般情况进行处理，包括积极治疗龋齿控制牙周炎，拔除残根残冠、多生牙及手术切口区域的下智齿。

（三）相当多的骨性II类错颌患者伴有颞下颌关节病。研究表明，错颌畸形不是导致TMD的直接病因,正颌手术治疗不会引起关节病，而始紊乱与TMD密切相关。虽然错颌与TMD的因果关系尚未清楚阐明，正颌手术治疗后对关节的影响也无定论，但在临床上，治疗前都应进行关节检查、病史追询以及颞颌关节区的磁共振(MRI)检查,观察并记录关节症状的变化,并告知患者治疗后关节症状可能减轻甚至消失,但也可能变化不大。特殊情况如合并关节强直者，需要先进行关节外科手术治疗。

四、正颌手术方式（正畸之前要初步制定好手术方式）

（一）单纯下颌后缩:双侧下颌支矢状劈开前徙和或颏成形

1.对于轻微的下颌后缩，特别是正畸掩饰性治疗后咬合良好的病例，可以采取单纯颏成形改善患者侧貌。（视频一演示）

2.对于较严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙改善患者侧貌与咬合。（视频二演示）

3.对于严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙联合颏成形改善患者侧貌与咬合。

（二）单纯上颌前突:上颌LeFort I型截骨(一 块或分块)后退、上颌前部截骨后退

1.对于单纯上颌前突，下颌突度较满意的病例，可以采取上颌前部截骨后退改善患者侧貌与咬合。

2.对于下颌突度较满意的病例，上颌前突伴其他方向的发育畸形，可以采取上颌LeFort型截骨(一 块或分块)改善患者侧貌与咬合。.

（三）上颌前突合并下颌后缩:单纯下颌后缩与上颌前突的手术方式根据实际情况进行组合。

五、术后正畸治疗

术后正畸的原则是进一步排齐牙列，协调咬合关系，最终建立稳定的颌关系，减少和避免手术后的复发。

由于手术多采用坚固内固定技术，术后一般约4~5周可以开始正畸治疗。如采取颌间固定者,约在术后6~8周开始正畸。

根据咬合稳定情况，术后进行弹性颌间牵引4~ 12周,采用1/8或3/16弹性橡皮圈。

术后正畸除需要匹配咬合、稳定尖窝关系、去除拾干扰外，还必须观察并指导患者采用正确的咬合运动模式，避免不良的咬合习惯导致合创伤或复发。