腰椎融合并发症的研究

骨科专家导读：

在脊柱外科腰椎融合“风靡一时”的年代 ：腰椎融合的适应症，手术中和手术后近期、远期可能发生的并发症，作者进行研究应该引起足够的重视。

1.在讨论腰椎融合的并发症之前，应着重强调适应症的严格选择行，常规腰椎间盘手术的患者，几乎不需施行腰椎融合,钉棒固定、人工椎间盘植入。

2.腰椎融合术的指征是由于腰椎不稳而引起的严重机械性疼痛。

3.融合术本身的并发症还很多：潜在危险包括出血、神经根损伤、腹膜后脏器损伤。远期的直腰综合征等。

4.融合后假关节形成可由于技术失误，亦可由于患者的生物学缺陷所造成。

5.融合段与相邻的两活动节段似会加速退变，其应力显然亦会增加。

6.作者对腰椎融合者平均随访22年的结果表明，尽管其对手术结果表示满意，然而仍有疼痛者和在X线片CT上有不稳或椎管狭窄表现者，仍较一般人群中为多。

在讨论腰椎融合的并发症之前，应着重强调适应症的严格选择。行常规腰椎间盘手术的患者，几乎不需施行腰椎融合。文献中尚无支持对腰椎间盘疾患施行融合手术的前瞻性随机研究。报告表明，将行Knoat棒固定并融合的38例与仅行椎板切除末行融合的31例椎间盘突出患者进行比较，两组总的成功率为87％，但未融合组优良率较高。在X线片上无明显不稳表现的非特异性腰痛患者毋须施行融合术。近期国内不加选择地施行腰椎融合术，能否缓解腰痛并不可靠，融合本身的并发症还很多。腰椎融合术的指征是由于腰椎不稳而引起的严重机械性疼痛。这种不稳在伸一屈位X线片上可清楚显示。此外，手术所致的不稳亦是腰椎融合术的指征。

在神经减压手术的同时，施行融合术显然会延长手术时间、增加失血量和易发生各种并发症。后路椎板间融合因易发生骨质增生而致医源性椎管狭窄已被放弃。目前，横突间融合倍受推祟。其他融合方法虽多有报告，但对其胜过原位融合的各种优点仍需进一步研究。融合手术的潜在危险包括出血、神经根损伤、腹膜后脏器损伤等。应用椎弓根钢锭螺钉可发生的各种损伤前已述及。供骨区的并发症可仅为伤口不适，亦可为严重的臀上神经撕裂。

假关节形成可由于技术失误，亦可由于患者的生物学缺陷所造成。假关节的发生率依融合的节数、所采用的方法和患者是否吸烟而定。融合二节较融合一节更易发生假关节，腰骶关节的融合特别困难。吸烟是促使假关节形成的另一危险因素。

手术后可靠的石膏或支具固定亦至关重要。各种内固定材料对融合成功率的影响目前尚不清楚。认真仔细地剥除融合部的骨皮质，进行丰富的植骨，有利于形成坚固的融合。由于腰骶关节融合最易发生假关节，所以手术时应特别注意充分暴露髂骨翼和充分剥离骨皮质。使用自体骨或异体骨，对融合的成功率似有影响。

虽然脊柱融合的目的是在两活动节段间最终建起一牢固的骨桥，但是假关节的形成并非意味着临床的失败。研究表明，将假关节形成的患者与牢固融合的病例进行比较，两组的疼痛缓解，手术评定和残余的腰痛并无差别。假关节形成亦可表现为纤维愈合，其稳定性一如骨融合者。当患者的症状不能确切肯定为假关节或不稳所引起者，应避免盲目再次施行手术。

融合段与相邻的两活动节段似会加速退变；其应力显然亦会增加。曾有18例患者在经过10．5年的无症状阶段后，又出现了与融合部相邻节段的新的症状。邻近节段最常见的病理变化是关节突肥大和间盘退变。融合后脊椎滑脱和脱位文献中已有报告。然而这种晚期并发症的发生率甚难确定。对96例经正中切口行椎盘间切除的患者，随访10年以上的结果表明，2．5％的患者曾发生滑脱并有症状，但在融合部上方各节段发生椎间盘病变并有症状者并不多见。另有报告称，对腰椎融合者平均随访22年的结果表明，尽管其对手术结果表示满意，然而仍有疼痛者和在X线片上有不稳或椎管狭窄表现者，仍较一般人群中为多。

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