骨关节炎（OA）患者如何止痛

OA:骨性关节炎

（一）对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。

虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成本低^[27]，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率^[28,29]。

（二）对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。

超重和肥胖是膝关节OA公认的发病危险因素。例如，身体质量指数（body mass index，BMI）每增加5 kg/m²，膝关节OA的风险增加35%。

（三）运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。

力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，持续8~11周或12~15周。

（四）物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

（五）外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。与安慰剂相比，外用NSAIDs缓解疼痛明显，功能改善更优。尤其是长期使用时，与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36％的心血管事件风险。在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%~ 20％的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具有更好的患者依从性。有研究显示口服双氯芬酸联合外用双氯芬酸并没有增加系统性不良事件的风险。《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》建议外用NSAIDs优先于口服NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs。

（六）OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

有研究发现口服双氯芬酸150 mg/d和依托考昔60 mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸150 mg/d相比塞来昔布200 mg/d、萘普生1 000 mg/d、布洛芬2 400 mg/d更有效，而与依托考昔60 mg/d疗效相当。胃肠道反应风险高的患者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。

（七）不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物（推荐等级：不推荐；证据等级：B）。

（八）长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（推荐等级：弱推荐；证据等级：B）。

在缓解膝关节OA疼痛及改善功能方面，度洛西汀组优于安慰剂组，但度洛西汀组的不良事件发生率更高。因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题，主要用于特定患者即长期、慢性、顽固性疼痛或伴有抑郁的患者。

（九）重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

建议同一关节不宜反复注射，注射间隔不应短于4~6个月。

（十）轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

（十一）需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。

双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，通过抑制其产生和活性以及后续的作用，抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症，能有效减轻OA疼痛，改善关节功能，还可能延缓OA病程进展。有研究发现双醋瑞因从2周起改善OA症状，镇痛效果与NSAIDs相当。双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险，可以抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。

（十二）不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛（推荐等级：不推荐；证据等级：C）。

在治疗膝和髋关节OA的有效性方面，氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。

（十三）可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。

在OA疼痛管理中，针灸的有效性尚存争议。有研究证实针灸仅仅可以短期缓解膝关节OA疼痛，在缓解髋关节OA疼痛方面效果不明显。当然，也应该注意到针灸治疗具有很好的安全性。现有关于中药在OA疼痛管理中的研究证据有限。

（十四）因持续性疼痛或多关节疼痛而长期服药的OA患者，尤其是伴有心血管或胃肠道疾病时，需要监测治疗的有效性和患者的安全性（推荐等级：强推荐；证据等级：D）。

正在接受疼痛管理的OA患者，多因持续性疼痛需要长期服药，长期用药的安全性问题需要被关注。NICE指南建议，对症状性OA患者，服药期间需要定期随访和监测患者的症状、功能和生活质量，尤其是那些持续性关节疼痛、多关节疼痛以及存在心血管或胃肠道合并症而持续规律用药的患者。我国《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》也指出，OA患者需关注潜在内科疾病风险，用药3个月后根据病情应进行相应的化验和检查。

文章来源：中华骨科杂志,2020,40 (08): 469-476

作者：中华医学会骨科学分会关节外科学组

中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）