冠脉搭桥手术之——该了解的事情

冠状动脉系统，是给心脏自身供血和供氧的动脉丛。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），其实就是这个动脉丛发生了不同程度的交通堵塞。

简单的来说冠心病的治疗分为三个阶段：

第一个阶段是指心脏内科药物治疗。交通堵塞程度在黄色区间，病情比较轻的患者，可以通过吃药来稳定冠状动脉内的斑块，以缓解或控制症状；

第二个阶段是指心脏内科介入治疗。交通堵塞程度在红色区间，如果疾病进一步发展、加重，则需要通过球囊扩张或植入支架将狭窄的血管疏通，来缓解症状；

第三个阶段是指心脏外科“搭桥”手术治疗。交通堵塞程度在紫色区间，如果血管发生堵塞或者多支血管都出现了病变，支架无法解决问题了，就需要到外科做手术了。当然，“搭桥”的学术全称更为准确的应该为:冠状动脉旁路移植术。

“搭桥”，顾名思义，需要取患者自己的一段血管（乳内动脉、大隐静脉或桡动脉）作为桥梁的主体，移植到冠状动脉上来，两端分别与病变的上游（A）和下游（B）吻合，越过狭窄或者阻塞的部位，从而恢复心脏的血液供应。

我们可以做一个很形象的比喻：咱们要走三环辅路从A点到B点。辅路车多红绿灯也多，一个红绿灯还坏了，所以车塞的水泄不通。这时，咱们把三环主路开通，立马风驰电掣般的直接从A到了B。

言归正传，回到写这篇小文章的初衷。很多患者及其家属，即便是做完了搭桥手术，仍然对一些知识不了解甚至是完全空白。术前交代术后及出院再交代的，车轱辘来回转来转去的几个经典问题，这里做个简单解答。

问题A。拼了老命做的搭桥手术，这手术该算是根治了吧？

首先要明确：冠心病不管是药物、介入还是外科手术，都只能尽量缓解患者的症状，减少因冠心病而导致的猝死发生率，却无法做到完全根治。

心脏搭桥的效果主要取决于以下几个条件。一是患者自身的血管条件：搭桥手术选用哪根血管做“桥”，是根据患者的血管条件决定的。如果用的是乳内动脉，15年通畅率在90%以上；如果用的是大隐静脉，5年通畅率为80%~90%，10年通畅率为60%~70%。二是术后病情控制：包括规律用药、控制好高血压、糖尿病，停止吸烟，减肥和心脏康复治疗等治疗。如果术后控制得好，血管保持通畅的时间就比较长，再发病的风险也会降低；如果患者术后没有很好地服用抗凝药，或身体对抗凝药有抵抗，用药后效果不理想，再加上抽烟、酗酒、高盐高脂饮食等不良生活习惯未得到改变，搭桥手术的效果就要大打折扣了。

总之：搭桥手术只是冠心病治疗的第一步，其后续治疗和养护也至关重要。

问题B。既然不能根治，那些受损的心肌、心功能还能恢复吗？

心肌受损分以下几种情况：一种是比较轻的，缺血时间较短、损伤不是很严重，一般术后一段时间得到充分的血供后，心肌细胞可发生可逆的改变，心脏功能也不会受到很大影响；另一种是比较重的，心肌长时间严重缺血，已经发生不可逆的改变，出现纤维化、甚至坏死（心肌梗死），手术后恢复到正常状态的几率很小，症状也不能完全缓解；还有一部分处于“冬眠”状态的心肌，往往需要几个月、甚至更长的时间才能逐渐恢复，但也很难恢复至正常状态。

如果心肌缺血不严重，做完心脏搭桥、恢复血供后，心功能可以恢复到NAHA分级的I级水平，即日常活动基本不会受到限制。有的患者做完手术后明显感觉上楼轻松许多；有的术后还可以每天慢跑5公里，甚至剧烈运动。当然，术后短期之内患者还是要尽可能避免体力活动，逐步恢复活动量；如果心肌缺血严重，已经出现心功能减退，心肌纤维化、斑痕化和坏死，术后的心功能会比术前有所改善，但几乎很难恢复到正常水平。

问题C。搭完桥了，还需要吃多久的药片呢？

前面已经说得很明白了，目前冠心病是不能完全治愈的疾病。很多基础病，如糖尿病、高血脂、高血压、痛风等，都可以引起血管（包括搭桥所用的自身血管）进一步的粥样硬化和狭窄。所以，术后需要长期用药来控制危险因素。

（1）控制三高：建议长期服用。

A）血压：根据目前欧美主流的指南推荐，合理的血压目标值应＜140/90mmHg，但应根据患者不同程度进行个体化治疗。 有心梗史、左心室功能不全、糖尿病、慢性肾病的，术后应该服用ACEI/ARB（培哚普利、雷米普利、缬沙坦等），它能够改善心功能，逆转心肌重构。但服用时机与剂量应充分考虑循环血压状况及肾功能。血压仍未达标，可加用ẞ-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓等）或利尿剂（托拉塞米、氢氯噻嗪等）；

B）血糖: 最好把空腹血糖控制在8mmol/L 以下，餐后血糖控制在10mmol/L 以下；

C）血脂：胆固醇水平控制在正常范围（2.8～5.17mmol/L）就可以，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在冠心病患者中最好控制在1.7mmol/l; 甘油三酯则要严格控制，控制在正常范围（0.56～1.7mmol/L）的中等程度比较合适。可服用的药物有各种他汀（瑞舒伐他汀，阿托伐他汀等）类还有控制LDL-C绝佳的依洛尤单抗。

（2）抗凝药物：术后1年双抗，阿司匹林100mg每日一次+替格瑞洛90mg每日两次或阿司匹林100mg每日一次+氯吡格雷75mg每日一次。总体疗效上替格瑞洛方案优于氯吡格雷方案，得到最新欧美指南的优先推荐。

1年后可停用替格瑞洛或氯吡格雷，单用阿司匹林进行长期单抗治疗。但对于既往有过心梗的，有血栓高风险（尤其外周血管病变和糖尿病）患者，根据新的治疗原则，可以上述双抗治疗延长至3年。通过抗凝药物，减少血小板聚集、降低血液粘稠度，让血管通畅度更好。对于有上消化道溃疡或出血的患者，现在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林，只是价格稍贵。

而对于合并瓣膜手术的搭桥：

a)对于同时机械瓣置换的患者应终身予以华法林抗凝同时联用阿司匹林100 mg每日一次，同时密切监测血INR值。

b)对于同时生物瓣置换及瓣膜成形的患者术后头三个月予以华法林抗凝同时联用阿司匹林100 mg每日一次，而后恢复双抗血小板方案。可三联治疗，但不应超过3个月，维持INR1.8-2.5水平，加用质子泵抑制剂，密切观察出血表现。

（3）ẞ-受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔等）：搭桥术后理想的静息心率为60次/分。除非有禁忌症（心动过缓、房室传导阻滞、慢阻肺、哮喘等），术后均应长期服用，它能降低心脏兴奋性、减慢心率，让心脏供血更充沛，使得心脏得以充分休息，以防治慢性心力衰竭的进展。

（4）硝酸酯类或山梨酯类药物：可以扩张血管，对细小血管的作用也很好，需要长期服用。 重点来了，服用这一堆药物期间，需密切监测心率和血压的变化。因为低血压状态其实也就是心肌又再缺血了。

（5）抗血小板治疗导致了上消化道黏膜的糜烂或溃疡引起了出血。质子泵抑制剂（泮托拉唑，奥美拉唑、埃索美拉唑）是一线用药。专家组建议：消化道出血高危风险的，术后治疗疗程至少6个月。而非高危风险的，术后标准剂量治疗1个月以预防应激性溃疡。

问题D。为什么搭桥后又会狭窄？

1)桥血管再狭窄: 在功能和效果上，桥血管都比不上真正的冠状动脉，而且它也是有一定的寿命。无论是乳内动脉还是大隐静脉，血管壁都会慢慢硬化、钙化，出现再狭窄。如果桥血管本身比较细、血管病变或损伤比较多，出现血管壁增厚和管腔狭窄的风险会更高，导致心绞痛的再发。

2）靶血管再狭窄：靶血管是指心脏本身的冠状动脉。心脏搭桥只能解决目前狭窄严重或已经堵塞的血管问题，而有些弥漫性病变的靶血管，可能已经存在轻度动脉粥样硬化，将来有可能发展为严重狭窄甚至闭塞。到时候，即便桥血管是通畅的，但血液流过桥后，远端的血管狭窄或不通，也会导致心肌缺血，继而出现心绞痛症状。

问题E。搭完桥了，又狭窄了怎么办？ 再狭窄后怎么治疗，主要看血管的狭窄程度。对于左主干、前降支、回旋支、或右冠等重要位置的血管，如果再狭窄程度在50%以下，主要还是用药，加强三高控制和抗凝治疗；如果再狭窄程度达到50%~70%，就需要做球囊扩张或植入支架；如果再狭窄程度更严重，就可能要二次搭桥。如果已经发展到缺血性心肌病的程度，我们还有一招，那就是心脏移植。

要不要二次搭桥，一是还需要考虑患者的自身情况，只有年纪比较轻、靶血管条件比较好、心脏功能不错、桥血管材料也足够多的患者，才能考虑再次手术；如果是70 岁做了初次搭桥，到80岁血管再狭窄了，考虑到患者的活动能力、活动需求和活动范围有所降低，以及高龄患者手术风险的增加，就不建议患者再次手术了；对于年轻的患者，如果靶血管很糟糕，有大范围的病变或狭窄，做二次搭桥会很受限制，如成功率不高，长远效果不好，那就可以考虑心脏移植这条路了。

二是还要考虑桥血管材料是否充分。巧妇难为无米之炊，只有桥血管材料充分，搭桥手术才能达到理想的结果。很多患者有糖尿病、静脉曲张，血管条件不好，能作为桥血管的部分很少，这样是无法做二次搭桥的。

问题F。搭桥术后怎样康复？

1）术后应早期开始康复治疗。出ICU后，鼓励患者尽早坐起、站立及短距离行走，同时强调深呼吸及有效咳嗽的重要性，翻身和拍背来帮助患者廓清气道、复张肺部。刚接受完手术，咳嗽会加重疼痛，可使用弹力肋骨固定带保护胸骨。胸骨带至少裹3-6个月。

2）术后运动康复。对于大多数患者，建议每周3-5次中等强度运动（有氧运动、抗阻运动及柔韧性运动等），每次坚持30-90分钟。有条件可去康复机构。中高危患者可间接或持续心电监测下运动训练。

3）戒烟和限酒。彻底离开烟草。也不建议出于预防心脏病为目的的饮酒。酒，已经不再适合冠心病患者把它当做灵魂来饮用了。

4）营养饮食。术后必须有足够的的营养才可以康复。以动物蛋白为主，包括各种瘦肉、鸡蛋（尤其是蛋清）、酸奶或牛奶，避免吃过多的淀粉类食物。低盐、低脂、低嘌呤（禁动物内脏，高糖浆的饮料或食物，限制富含嘌呤的海鲜）或糖尿病饮食。多饮水，且一次少量，一天匀开。控制体重。不必非得吃鸽子、乌鸡等“补品”，少食多餐。

5）术后患者可以增加水果、蔬菜的进食量，多一些粗纤维，积极排便，必要时可以服用通便药物比如杜密克、四磨汤、舒泰清、培菲康或者是使用开塞露。还可以服用促进胃动力的药物比如马来酸曲美布汀。

6）伤口问题。出院时被告知伤口无异常（红、肿、热、痛）者，绝大部分缝合伤口可以不用包扎，可直接暴露在空气中。术后第10-14日伤口可拆线，可洗澡，且保持伤口干燥。

7）对于术后睡眠减少、日夜颠倒的患者，白天不要多睡，晚上可服用安眠药物。需要注意的是：心衰患者切记少量控制饮水，因患者水多可导致一躺下就咳嗽而影响睡眠。

8）保持心情愉快，情绪稳定。

转自一天到晚心外科游泳的猫