如何诊治新发荨麻疹？这个总结很全面了

一、引言

荨麻疹是一种常见的疾病，人群患病率约20%。典型荨麻疹皮损为剧烈瘙痒的红斑、风团（图1、2），有时伴血管性水肿。荨麻疹主要通过病程分类，病程6周内的是急性荨麻疹，荨麻疹每周多次复发、总病程达到或超过6周者考虑为慢性荨麻疹。

急慢性荨麻疹外观无差异，初发时表现无法区分，均统称为“新发荨麻疹”，数据显示逾2/3新发荨麻疹呈自限性病程（急性）。限于篇幅，本文主要讨论新发荨麻疹的诊治要点。

二、病因

新发荨麻疹常见原因包括感染、药物、食物、昆虫叮咬/蜇伤等（详见表1），不同病因可通过不同机制激活肥大细胞，不过许多患者未能找到具体病因。与慢性荨麻疹相比，急性荨麻疹更可能找到明确病因。

表1. 新发荨麻疹的原因

需要注意的是，少见情况下，荨麻疹或荨麻疹样皮损可能是系统性疾病的早期表现或者伴随表现，这包括荨麻疹性血管炎（图3）、肥大细胞增生症、多种自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病、炎症性肠病）、皮肤小血管炎和恶性肿瘤等。系统性疾病相关的荨麻疹常持续、复发且治疗反应差，因此常表现为慢性荨麻疹。

临床医生还需鉴别荨麻疹及其他相关疾病。其中瘙痒是重要的鉴别要点之一，可将荨麻疹分为非瘙痒性疾病和瘙痒性疾病，前者包括病毒疹、Sweet综合征、耳颞综合征，后者包括特应性皮炎（图4）、接触性皮炎（图5）、药疹（图6）、虫咬皮炎、大疱性类天疱疮、轻型多形红斑（图7）、植物（如毒葛）诱发的反应。

三、治疗

伴或不伴血管性水肿的新发荨麻疹的初始治疗重点在于短期内控制瘙痒和血管性水肿。由于新发荨麻疹呈自限性病程，皮疹常自发消退，故相关治疗研究不多。

1. 第二代H1抗组胺药

过敏和皮肤病学专家小组均在指南推荐第二代H1抗组胺药作为荨麻疹的一线治疗药物。这些药物轻度镇静，几乎无抗胆碱能作用，药物间相互作用很少，且治疗所需剂量低于第一代抗组胺药物。

尽管有研究证实西替利嗪和左西替利嗪治疗慢性荨麻疹疗效可能稍微优于其他药物，但急性荨麻疹并无相关药物疗效的比较研究。第二代H1抗组胺药仅为口服制剂，包括以下几种。

西替利嗪。西替利嗪起效迅速，可能有轻度镇静作用且呈剂量依赖性。标准剂量为10mg/d，适用于成人和6岁以上儿童。若有需要，成人每日可增加10mg。2-5岁儿童剂量为5mg/d。6月-2岁儿童剂量为2.5mg/d，若有需要，1-2岁儿童每日可再增加2.5mg。肝/肾功能不全患者剂量应减半。

左西替利嗪。左西替利嗪是西替利嗪的对映异构体，其半量与西替利嗪疗效相当。标准剂量为5mg/d，适用于成人和12岁以上儿童。成人若有需要可增加至每日2次，每次5mg。6-11岁儿童剂量为每晚2.5mg。对西替利嗪无效的患者可能对左西替利嗪也无效。肾功能不全者需减量。其镇静作用与其他抗组胺药相似。

氯雷他定。氯雷他定是一种长效选择性H1抗组胺药。标准剂量是10mg/d，用于6岁以上人群。成人若有需要每日可增加10mg。2-5岁儿童常用剂量为5mg/d。有明显肾功能和/或肝功能不全的患者，应当隔日服用常规剂量。

地氯雷他定。地氯雷他定是氯雷他定的主要活性代谢产物，其半量与氯雷他定疗效相当。12岁及以上儿童和成人标准剂量为5mg/d。成人若有需要可增加至每日2次，每次5mg。6-11岁儿童剂量为2.5mg/d。1-5岁儿童剂量为1.25mg/d。美国批准用于6月-1岁儿童，剂量为1mg/d。有明显肾功能和/或肝功能不全的患者，应当隔日服用常规剂量。

非索非那定。非索非那定镇静作用小。12岁及以上人群建议剂量为180mg/d，若有需要成人可增加为每日2次，每次180mg。2-11岁儿童每日2次，每次30mg。美国批准非索非那定用于6月-2岁儿童，剂量为15mg/d。肾功能不全的成人患者，剂量应减少为60mg/d。最好空腹服药，特别是要避免与果汁同服，不然会降低药物吸收率。

另外还有无镇静作用的抗组胺药，例如依巴斯汀、比拉斯汀和卢帕他定。国内常见的是依巴斯汀和卢帕他定，推荐12岁以上的人群使用，常规剂量为每日10mg，必要时可每日20mg。卢帕他定同时可拮抗组胺和血小板活化因子受体，官方推荐12岁以上的人群使用。

2. 第一代H1抗组胺药

第一代抗组胺药包括苯海拉明、氯苯那敏、羟嗪等。这些药物具有亲脂性，易通过血脑屏障引起镇静和抗胆碱能副作用。有数据显示，20%以上患者有明显的镇静和行为障碍（如精细运动技能、驾驶技能和反应时间）。抗胆碱能副作用包括口干、复视、视力模糊、尿潴留和阴道干燥。

尽管如此，对于上述副作用发生风险较低的患者（如年轻、健康的患者）可夜间用H1抗组胺药镇静，白天联合无镇静作用的抗组胺药。

3. 妊娠期及哺乳期女性

妊娠期女性可口服氯雷他定（10 mg/d）或西替利嗪（10/d），研究证实其安全性高。有时亦可口服氯苯那敏，每4-6小时1次，每次4mg。

哺乳期女性可口服氯雷他定（10 mg/d）或西替利嗪（10/d），它们通过乳汁分泌有限，不至于引起婴儿镇静或拒食。

4. 糖皮质激素

零星的荨麻疹不需用糖皮质激素。如果血管性水肿明显或荨麻疹症状持续数天，可在抗组胺药基础上短期（通常为1周或更少）使用系统性糖皮质激素。糖皮质激素不能抑制肥大细胞脱颗粒，但可通过抑制多种炎症机制而起发挥作用。

目前并未确定急性荨麻疹的最佳糖皮质激素用药类型和剂量。有学者提出，成人一般选择强的松30-60mg/d，5-7天后逐渐减量；儿童一般选择强的松0.5-1mg/kg/d（最大剂量60mg），5-7天后逐渐减量。

糖皮质激素用药期间及停药后应当继续口服抗组胺药，因为部分患者在激素减量或停药时病情会加重。若停用激素数天后无复发，则可停用抗组胺药物。若停药后症状复发，需要再次服用最低有效剂量的抗组胺药物。值得注意的是，应当避免重复使用糖皮质激素，因为对大多患者来说，其副作用风险大于益处。