勃起功能障碍（ED）的诊断

一、常规评估项目

（一）病史

ED的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的诊治。

1.性生活史、婚姻和生育状况

（1）性功能评估：性欲如何？性刺激下阴茎能否勃起？硬度是否足以插入？能否维持足够时间？有无早泄等射精功能障碍？有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为ED。

（2）ED起病特点和病程：ED发病是突然发生，还是缓慢发生，程度是否逐渐加重？ED是否与性生活情景相关？有无晨间勃起等？

（3）ED的严重程度：ED的严重程度可分为轻度、中度和重度（完全性）由于ED诊断具有较强的主观性，临床上采用国际勃起功能问卷-5（International Index of Erectile Function5，IIEF-5）（附表1）或中国勃起功能问卷表-5（Chinese Index of Erectile Function5，CIEF-5）（附表2）来客观评估ED的严重程度。

按阴茎勃起硬度分级：1极，阴茎只胀大但不硬为重度ED；2级，硬度不足以插入阴道为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。

（4）非性交时阴茎勃起状况：过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起，性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。

（5）精神心理、社会及家庭等因素是否影响勃起功能：发育过程有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾，性伴侣不和，缺乏交流；意外坎坷，工作压力大，经济窘迫，人际关系紧张，性交时外界干扰；自身不良感受，怀疑自己的性能力，自卑；性无知或错误的性知识；宗教和封建意识影响等。

2.与ED相关的伴随疾病与损伤等情况

（1）系统疾病

全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等。

神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等。

生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等。

内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。

心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。

（2）损伤

神经系统损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术。

骨盆及会阴部损伤；包括生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫术和盆腔放射治疗等。

3.与ED有关的药物及不良生活方式

（1）一些治疗高血压、心脏病、糖尿病、中枢神经系统疾病、抗抑郁症的药物以及抗雄激素药物、H2受体阻滞剂和抗胆碱药物等。

（2）滥用麻醉药物。

（3）吸烟。

（4）酗酒。

（二）体格检查

重点注意第二性征、周围血管、生殖系统和神经系统。

1.第二性发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。

2.外周血管检查：注意触摸股动脉、足背动脉及阴茎背动脉较细小，需仔细触摸。患者取平卧位，将手指轻轻放在阴茎背侧根部即可触到动脉搏动。在动脉硬化、外伤和老年男性中搏动减弱或消失。

3.生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。

4.神经系统检查：会阴部感觉、腹壁反射、提睾肌反射、膝反射、球海绵体肌反射等。

球海绵体肌反射检查方法：患者膝胸卧位，检查者右手食指伸入肛门，了解肛门括约肌张力。待患者肛门括约肌松弛时以左手两指快速挤压阴茎头，位于肛门的右手食指可以感受到括约肌反射性收缩，若反射弱或无反射提示神经反射障碍。

（三）实验室检查

1.血常规。

2.尿常规。

3.血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂。

4.下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查：主要检测血清总睾酮（tT）、游离睾酮（fT）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）水平。

二、推荐评估项目

推荐评估项目可用于口服药物无效需实行相应有创治疗者，或者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等。

（一）夜间阴茎勃起（nocturnal penite tumescence，NPT）监测

夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。

1.硬度测试仪（RiqiScan）：RiqiScan是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的装置，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上，阴茎根部周径胀大＞3cm，阴茎头部＞2cm。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。近年来，有学者应用可视性刺激阴茎胀大的硬度试验（Vistual stimulation tumes-cence and nqidity，VSTR）方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况。

2.夜间生物电阻抗容积测定（nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment，NEVA）：用NEVA装置检测阴茎勃起前后血流变化致电阻反应而了解勃起情况。主要参数有阴茎血容积变化率、阴茎长度变化率、阴茎截面积变化率及勃起持续时间，其中血容积变化率为关键参数，血容积变化率＞210%为正常，170%～210%为轻度异常，140%～170%为中度异常，＜140%为重度异常。

（二）阴茎海绵体注射血管活性药物试验（intracavernous injevtion，ICI）

阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。

注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E110～20mg或罂粟碱30～60mg、酚妥拉明1～2mg。注射方法：患者取平卧位或坐位，用拇指及食指、中指轻轻牵拉阴茎，消毒一侧阴茎根部背侧方皮肤，避开浅表血管，选用皮试针头，垂直刺入单侧阴茎海绵体，并将血管活性药物注入。拨针后，压迫局部穿刺点片刻。注药后7～10min开始测量阴茎长度、周径以及站立位时勃起阴茎与下肢轴线形成的角度。勃起角度＞90^o，持续30min以上为阳性勃起反应，表明ED是由心理性或神经性原因所致；若勃起角度＜60^o，提示有血管病变；60^o～90^o为可疑。注药15min后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉阻闭功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过4h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成不可逆的损伤，如阴茎海绵体纤维化等。

（三）阴茎彩色多普勒超声检查（colour Doppler uitrasonography，CDU）

CDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。

患者去仰卧位，置超声探头于阴茎背侧，先观察阴茎解剖结构，了解有无血管钙化、海绵体纤维化和硬结等。之后，观察注射血管活性药物前后阴茎血管和血流的变化，常用的药物有前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明。

评价阴茎内血管功能的常用参数有：血管直径、动脉收缩期最大血流速（PSV），舒张末期血流速（EDV）和阻力指数（RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉血管直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV＞25cm/s，EDV＜5cm/s，RI0.99为正常。PSV＞25cm/s提示阴茎静脉闭合功能不全。单纯性动脉供血不足者，RI稍低于正常值，约为0.96。RI值低于0.8常为静脉阻闭功能不全。

三、可选择性评估项目

（一）阴茎海绵体造影术（Cavernosography）：

阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性ED。

阴茎海绵体造影的适应征：1.疑有阴茎静脉闭合功能不全，行静脉手术之前；2.行阴茎动脉血管重建手术前，排除静脉阻闭功能不全；3.疑阴茎海绵体病变者。

造影方法：让患者仰卧于X线检查台，局部消毒后，将19号碟形针刺入一侧阴茎海绵体内，注入血管活性药物前列腺素E120mg或罂粟碱30～60mg或酚妥拉明1～2mg，5～10min海绵体平滑肌松弛，用80～100ml/min流量快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通过监视观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120及900s时摄前后位片。

静脉漏的X线表现：1.阴茎背深静脉合乎前列腺周围静脉丛显影；2.阴部内、外静脉系统显影；3.阴茎浅静脉显影；4.尿道海绵体显影；5.少数患者可发现会阴丛显影。

（二）选择性阴部动脉造影术（selective pudendal arteriography）

选择性阴部动脉造影术主要适应征：1.骨盆外伤后ED；2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形；3.ED竟NPT和ICI试验反应阴性；4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。

造影方法：患者平卧血管造影检查台，从一侧股动脉穿刺插入动脉导管。在荧屏监视下，导管通过腹主动脉进入对侧髂动脉并伸至髂内动脉。令患者倾斜30o，阴茎偏向非造影侧，注入造影剂60ml（20s内）。连续每秒摄片，共30s，再将导管后退至穿刺侧髂动脉，进入髂内动脉后，同样方法注药及摄片。

选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度。然而，由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。

阴茎海绵体测压、球海绵体肌反射潜伏时间、坐骨海绵体肌反射潜伏时间和感觉阈值测定等检查方法不常用。

表1国际勃起功能问卷表-5（Intemational Index of Erectile Function 5.IIEF-5）

您在过去3个月中

	0	1	2	3	4	5
1.对阴茎勃起及维持勃起信心如何？		很低	低	中等	高	很高
2.受到性刺激后有多少次阴茎能坚挺地进入阴道	无性活动	几乎没有或完全没有	只有几次	有时或大约一半时侯	大多数时候	几乎每次或每次
3.阴茎进入阴道后有多少次能维持阴茎勃起？	没有尝试性交	几乎没有或完全没有	只有几次	有时或大约一半时侯	大多数时候	几乎每次或每次
4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？	没有尝试性交	非常困难	很困难	有困难	有点困难	不困难
5.尝试性交有多少时候感到满足？	没有尝试性交	几乎没有或完全没有	只有几次	有时或大约一半时侯	大多数时候	几乎每次或每次

各项得分相加，≥22分为勃起功能正常，12～21分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～分为重度ED

表2：中国勃起功能问卷表-5（China Index of Erectile Function 5，CIEF-5）

您在过去3个月中

评分 问题	1分	2分	3分	4分	5分	得分
1.受性刺激时，阴茎多少次能勃起？	几乎没有	少数几次	一半以上次数	约一半次数	几乎总是
2.性交时，阴茎有多少次能插入阴道？	几乎没有	少数几次	一半以上次数	约一半次数	几乎总是
3.性交时，多少次阴茎插入阴道后能维持勃起至完成性交？	几乎没有	少数几次	一半以上次数	约一半次数	几乎总是
4.性交时，有多少次得到满足？	几乎没有	少数几次	一半以上次数	约一半次数	几乎总是
5.您对获得勃起及维持勃起自信程度如何？	很低	低	中等	高	很高
总分