镰旁脑膜瘤术后静脉性脑梗塞的临床特征及预防

静脉没有瓣膜，且吻合网络解剖变异大，因此静脉损伤后，不同个体预后差异极大，轻者没有明显影响，重者则出现静脉性梗死，故术中判断某一特定静脉损伤后是否会引起严重后果相当困难。总所周知，一些重要静脉，如大脑内静脉、基底静脉、大脑大静脉、中央沟静脉，损伤后可能会发生严重并发症，甚至危及患者生命；如果肿瘤和这些静脉关系密切，术前必须行相关检查，并严格评估，以决定手术策略。

静脉性损伤往往和牵拉伤、动脉性损伤、瘤周水肿相混杂，有时很难判断哪些损伤是由静脉损伤引起。综合本组8例患者术后CT资料，静脉性损伤临床表现往往具有滞后性，本组6例患者首次头颅CT检查并未发现明显异常，病情变化后复查头颅CT主要表现为静脉引流区域脑组织的严重水肿和散在出血，分布范围较广，甚至远超出术野；虽然牵拉伤也可能会出现脑组织的水肿及出血，但是这些病理表现仅局限于受牵拉的脑组织。静脉损伤后的临床表现与其病理生理变化有关，静脉损伤后，局部脑组织血液回流受阻，静脉压增高，使得局部脑组织血流灌注下降，血脑屏障破坏，红细胞外渗，继而静脉压进一步升高，当脑血流量下降到神经元生存所需的最低水平以下时，则继发脑梗死。

影响静脉性梗塞发生的因素有：1.年龄：老年人比年轻人多见^[8]；2. 侧枝代偿程度：当静脉损伤后，血流一般可通过侧枝循环代偿，但是如果代偿效果被其他因素削弱，则易发生静脉性梗塞^[9]；3.脑牵拉：脑牵拉诱发局部淤血，如果压迫时间过长，会形成静脉血栓。Nakase实验发现，相较于单独的静脉堵塞或脑牵拉，二者结合在一起的累积效应更易引起脑缺血、脑损伤;因此建议少牵拉或者轻轻牵拉脑组织^[8]。甚至有人建议在颅底手术中，结扎桥静脉和切除肿瘤最好分二期进行，以让静脉循环有充分的时间去调整、适应^[9]。

如何避免术中静脉损伤、术后静脉性梗塞，笔者认为主要有两点：1.术前充分评估。术者应当熟悉每一种手术入路中可能遭遇的重要静脉，如翼点入路可能遭遇大脑中浅静脉；颞下入路可能遭遇Labbe静脉、岩上窦及岩上静脉；纵裂入路可能遭遇汇入矢状窦的桥静脉；枕下外侧入路可能遭遇岩静脉、小脑桥脑裂静脉。因此在每一例手术前都应当对这些相关静脉认真评估。目前可用于术前静脉评估的方法很多，如MRI、CTV、MRV、DSA。根据这些检查，基本可明确肿瘤和静脉的位置关系，进而选择合适的手术入路，避开重要静脉；有些镰旁脑膜瘤甚至可选择从对侧切除。而对于某些重要静脉已经闭塞或侧枝吻合良好的病例，术中可果断离断，以全切肿瘤；反之，则需可在保留静脉的基础上考虑肿瘤次全切除。如图2所示，在这一例镰幕交界脑膜瘤中，术前CTV显示大脑内静脉已经闭塞，因此术中可直接将其离断，全切肿瘤，术后患者恢复良好，无任何并发症发生。2.术中耐心、细致操作。在纵裂入路中，骨瓣前后径尽量大一些，这样在遭遇桥静脉时可从其前后再次选择合适的手术入路；硬膜剪开应当从外向内，因为静脉往往在内侧汇入静脉湖或和硬脑膜粘连，必要时可在静脉两侧残留两条硬膜；术中打开脑池充分释放脑脊液，减少脑组织张力，减轻脑牵拉；在牺牲任何静脉之前，先必须尝试将其游离，解剖静脉周围蛛网膜，或将其从硬膜床上游离，如此可将静脉游离出1-2cm，这样可在保留静脉的同时提供足够的操作空间；必要时，为保留桥静脉，可以吸除少量的非功能区皮层来显露肿瘤^[10]；如果桥静脉必须离断，尽量在靠近桥静脉汇入硬脑膜处将其结扎，以最大限度的保留吻合静脉。

总之，神经外科医生应当充分认识到静脉损伤的严重后果，尽一切可能去避免静脉性梗塞的发生，这些措施包括术前充分评估，术中耐心操作，术后认真观察病情，及时处理静脉相关性并发症。