良性获得性气管食管瘘的外科治疗

气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）是一种临床少见疾病。可以是先天性发病,也可以是后天获得,但以后者居多。获得性TEF是由于后天各种原因等引起的气管食管异常相通的一种疾病。TEF发病原因复杂,治疗困难,死亡率高,属胸外科治疗难点。现就后天性获得性TEF治疗进展总结如下：

获得性TEF又分为恶性TEF和良性TEF。恶性TEF主要由食管癌侵犯引起的，较少起源于甲状腺癌、淋巴瘤和肺癌。良性TEF常见原因为长期呼吸机支持插管后损伤、创伤性以及纵隔肉芽肿性感染和纵隔淋巴结炎等非特异性感染。

在20世纪60年代以前，TEF主要病因为食管恶性肿瘤，60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的TEF逐渐增多。TEF的临床表现与TEF的病因以及患者的呼吸状况有关。对于可以自主吞咽的患者常见症状为进食呛咳、咳嗽时痰带有食物残渣以及反复肺部感染，机械通气的患者如出现不明原因胃肠胀气以及气管内可以吸出胃内容物要高度怀疑TEF的发生。TEF的诊断主要通过临床表现、影像学检查以及内镜和气管镜检查来完成。

对于良性气管食管瘘,能耐受手术者,尽量手术治疗。手术的目标是修补瘘口以及降低复发。早期多位学者采用多种手术方法试图闭合瘘口，但都失败了，直到1976年Grillo首次对一例呼吸机脱机后的TEF患者一期修补成功。

手术方案的制定要考虑以下几个因素：瘘口的位置、病因、肺部感染状况、是否需要呼吸机支持以及患者的全身状况。良性TEF手术的目标是修补瘘口以及降低复发，大多数可以一期完成。手术方案的制定要根据瘘口的位置，大小和是否伴随气管狭窄进行。

手术方式的选择：

（一）直接修补

对于较小瘘口，如局部血运良好，感染较轻可以只行局部缝合瘘口。很多TEF患者伴有气管切开或既往手术史，瘘口周围瘢痕组织致密，游离瘘口周围的气管食管管容易损伤喉返神经，因此需要仔细操作，最好多选择锐性解剖。当解剖暴露出瘘口后，切断瘘口，分别缝闭气管端和食管端缺损，气管缺损常规采用可吸收缝线间断缝合，而食管缺损建议双层缝合（图1-2）。颈部以及颈胸连接部的TEF切口一般选择左颈胸锁乳突肌前的侧切口，如需进一步暴露低位气管，切口可以向胸部延长辅以胸骨劈开切口。

对于缝闭较小的颈部TEF瘘口的另一种选择是采用颈部低领横切口，在瘘口的部位横断气管，断开气管和食管，并分别环周游离气管近端和远端，食管缺损采用常规的双层缝合，而气管断端采用端端吻合。

对于累及隆突的TEF，常规取右侧后外切口,经第4肋间进胸，瘘口小仍可行瘘切除修补术。当瘘口范围较广,累及一侧主支气管时,手术则较为复杂,有可能需要选择隆突切除重建术或一侧全肺及隆突切除术。

如果瘘口较大，直接修补气管缺损困难，可以采用其他改进方法治疗TEF。可采用的方法包括食管后壁瓣修补气管缺损、食管双瓣法修补气管食管瘘,以及采用可吸收补片修补TEF。

（二）气管节段切除术

相当多的TEF伴有气管狭窄，对这种类型的TEF往往需要气管节段性切除和重建。横断气管后可以很好地暴露瘘口和食管（图3），食管缺损采用常规的双层缝合，并用带蒂肌瓣加固修补，气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。切除气管段长度要尽可能短以降低吻合口张力，如果气管狭窄太长无法切除，需要在瘘口的部位切开气管前壁，在气管内放置硅胶T管，T管需要长期放置，建议术后6到12个月才取出。

气管和食管缺损修补或切除重建后后常规用带蒂肌瓣分隔开气管和食管（图4），以降低复发率。常用肌瓣为颈部带状肌群、前锯肌、背阔肌、胸大肌、肋间肌、胸膜、心包及大网膜等。

并发症和复发率

TEF的手术治疗非常具有挑战性，并发症和死亡率不容忽视，由于TEF发病率低，治疗难度大，因此数据主要来源于治疗气管疾病的医学中心少量回顾性报道。并发症发生率为22%～56%，死亡率为2.8%～10%，TEF复发率为0～11%。

对于TEF术后复发，再次治疗非常棘手，对于初次TEF修补失败的病人仍应可考虑外科手术。再次手术距离第一次手术时间最好间隔3个月以上，此时瘘口周围的组织水肿消退。

总之，对于良性TEF，如有条件尽量争取手术修补，应根据TEF的位置、大小、病因和身体状况采用不同的手术方案。