冠状动脉痉挛一例

患者，男性，62岁，既往有甲亢病史，无吸烟史。主诉“间断胸闷、胸痛1月，加重半小时”。入院前1月无诱因间断胸闷、胸痛，胸痛位于胸骨后，范围手掌大小，呈压榨样，每次持续1-5分钟，含服硝酸甘油片可缓解，曾在我院门诊行心电图未见异常。于发病前半小时患者在我院门诊拟行胃镜检查时再次突发胸闷、胸痛，性质同前，急行心电图示：窦性心律、I、AVL、V1-V6导联ST段压低0.05-0.15mv，T波倒置。

即刻转运患者至急诊科，心内科会诊后考虑急性冠脉综合征（ACS），立即给予心梗一包药，同时给予硝酸甘油注射液静点治疗，胸痛症状消失时心电图示压低的ST段恢复正常，心电图如下：

征得患者家属同意后行绕行CCU至导管室行急诊PCI术，急诊冠脉造影见：冠脉供血呈右优势型，左主干管腔细小，前将支全程管腔细小，近段长病变，狭窄约60%，回旋支全程细小，经造影导管左冠内注射硝酸甘油100ug，反复2次，再次造影示左主干、前将支及回旋支管腔明显扩张，前将支近段、中段大量斑块，狭窄约40%，回旋支近中段大量斑块，狭窄约40%，右冠细小，经造影导管右冠内注射硝酸甘油100ug，反复2次，重复造影示右冠管腔明显扩大，中段弥漫性斑块无明显狭窄，前向血流TIMI3级。

左冠造影

给予硝甘后

术后给予口服地尔硫卓缓释片、硝酸酯类药物及他汀类药物后病情好转出院。

讨论

随着冠状动脉造影检查广泛应用，临床上越来越多的造影结果正常或轻度狭窄（狭窄＜50%）患者有典型心绞痛、ST动态改变，甚至出现急性心肌梗死、心源性休克、恶性心律失常等，因此冠状动脉痉挛因素越来越受到人们的关注，早在1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛，CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS），CASS的病因和发病机制尚未明确，目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍（1-2）；使用可卡因的毒品、酗酒也是诱发CASS的重要危险因素（3）；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素（4）。

CASS的治疗，不同类型CASS急性发作期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症，药物包括硝酸甘油、CCB，部分患者可短效CCB或硝酸甘油联合使用，必要时可给予镇静镇痛药物，缓解紧张情绪，降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛，持续性痉挛易发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，稳定期治疗：对于诊断明确的各种类型CASS患者，均应坚持长期治疗，目的是防止复发，减少心绞痛发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件，危险因素控制和诱发因素的控制，包括戒烟、控制血压、纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累或减轻精神压力等。

CAS的发作具有持续时间短、不可预见等特点，绝大多数患者难以获得典型的发作时心电图或者造影发现一过性血管痉挛，本患者发病时及时完成心电图检查，并迅速启动导管室，完成急诊冠脉造影检查，得益于我院胸痛中心的建设，发作时心电图提示ST段下移和（或）T波倒置，冠脉造影结果提示多支血管弥漫性痉挛，是一个非典型CAS性心绞痛，其冠脉狭窄程度轻，不宜行介入治疗，长期口服地尔硫卓缓释片、硝酸酯类药物及他汀类药物，随访2月病情稳定。