腔内治疗锁骨下动脉盗血综合症的临床应用

[摘要]： 目的 探讨腔内治疗锁骨下动脉盗血综合症（SSS）的临床疗效与安全性。方法 回顾性分析12例腔内治疗SSS患者的临床资料，其中狭窄7例，闭塞5例。单纯经皮血管球囊成形术(PTA) 4例，支架置入8例，置入支架8枚。结果 锁骨下动脉（SA）狭窄、闭塞技术成功率为100％(12/12)。患/健侧收缩压比由术前(0.46±0.28)提高至术后(0.89±0.32)，差异有统计学意义(P<0.05)。临床症状均不同程度改善，随访时间6~38个月，平均(16.7±7.9)个月，1例左侧SA闭塞PTA术后13个月再狭窄，给予支架治疗后好转；1例SA重度狭窄患者PTA术后23天出现患肢末梢微血管栓塞，给予改善微循环、扩血管等治疗后好转，无脑卒中等严重并发症发生。结论 腔内治疗SSS是一种微创、安全、有效的治疗方法，能够明显改善因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、温度低等症状，值得临床上推广应用。

[关键词]：锁骨下动脉盗血综合症；腔内治疗；支架

锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome, SSS)是锁骨下动脉（subclavian artery, SA）在椎动脉近心端狭窄或闭寨，由于虹吸作用使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎-基底动脉供血不足、患肢亚急性或慢性缺血症状[1]。随着腔内技术的的发展，其治疗SSS取得了一定疗效[2-4]。我院从07年4月~11年2月采用腔内治疗12例SSS，并取得了良好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 12例患者中，男8例，女4例，年龄42~79岁，平均68.4岁。症状包括：SSS 10例，患肢慢性缺血8例。术前均行DSA造影确诊，左侧病变11例、右侧病变1例。合并高血压、高血脂、糖尿病者分别为9、3、4例；合并脑血管、肾动脉及髂动脉病变者分别为5、4、1例。狭窄的分级：狭窄<29％为轻度，30％~69％为中度，70％~99％为重度。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前口服拜阿司匹林肠溶片100mg、波利维75mg，qd×3~5d或手术当日口服拜阿司匹林肠溶片300mg、波利维225mg。5F猪尾巴及猎人头导管行主动脉弓、全脑血管及腹主动脉造影，评估病变部位、程度、范围及侧枝循环情况。

1.2.2 腔内治疗 术中全身肝素化，SA狭窄患者单纯球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治疗，6-10atm下扩张2~3次，45~60s/次，选择球囊直径较正常段管径大1mm为宜，若病变较长，球囊应自远而近逐段扩张，扩张后造影如发现残留狭窄大于管腔的30％或血管夹层形成、斑块或内膜片掀起者，则置入支架。SA闭塞的患者，经股动脉穿刺，用导丝探寻潜在腔隙，如通不过，则同侧肱动脉入路逆行开通闭塞段，然后球囊扩张，观察疗效，必要时置入支架。

1.2.3 术后治疗及随访 术后应用速碧林4000U，q12h×3d，单纯PTA治疗的患者，长期口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d；对于支架治疗的患者口服波利维75mg/d至少 3个月，口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d至少半年。对患有其他疾病的患者给予积极控制（如降压、降糖、降脂等）。术后1、3、6、12和24个月B超检查。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，均数间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者，中、重度狭窄、闭塞分别为1、6、5例，狭窄长度1.2~4.0 cm，平均(2.8±0.5)cm，闭塞长度2.2~5.7 cm，平均(4.3±1.2)cm。4例单纯PTA治疗，8例支架治疗，共置入8枚支架。7例SA狭窄患者均经股动脉入路，5例SA闭塞患者均采用联合入路，技术成功率100%(12/12)。患/健侧收缩压比由术前(0.46±0.28)提高至术后(0.89±0.32)，差异有统计学意义(P<0.05)。神经系统症状全部消失9例，改善1例；上肢缺血症状完全消失6例，改善2例。

并发症：5例股动脉、3例肱动脉术后36~48h穿刺部位出现皮下渗血。4例患者术后12h出现患侧上肢肿胀，以患肢手背疏松组织肿胀为主，考虑与SA开通导致的患肢过度灌注有关，5-8天后患肢肿胀逐渐缓解，无脑卒中等严重并发症发生。

随访6~38个月，平均(16.7±7.9)个月，1例左侧SA闭塞患者PTA术后13个月再度狭窄，给予支架治疗（如图1-5）。1例SA重度狭窄患者PTA术后23天出现患肢末梢血管栓塞，考虑与粥样斑块脱落有关，给予改善微循环、扩血管等治疗后好转。

3 讨论

3.1 SSS的发病及治疗

Moran等[5]报道SA狭窄或闭塞多发生于胸段，即SA起始至椎动脉开口，发生率左侧明显高于右侧（左右之比约2:1），原因可能与左侧SA管径细、开口弯度大有关。本组12例患者中左、右侧SA病变分别为11、1例，高于文献报道，除l例证实为大动脉炎和3例原因不明外，其余8例均为动脉粥样硬化导致的SA狭窄或闭塞。

临床表现：① 椎-基底动脉供血不足的症状和体征：眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等。② 患肢缺血的症状和体征：患肢活动后乏力，休息后好转，患肢发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧血压较健侧低20 mmHg以上。③ 其它症状和体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。

近年来，腔内治疗SSS得到广泛应用，且取得了良好的效果。林等[6]报道：15例SSS患者行腔内治疗均获得成功，双上肢动脉收缩压差由术前平均45.6 mmHg降至16 mmHg，无严重并发症发生，随访6个月无复发。孟等[7]报道：SA狭窄及闭塞患者的技术成功率分别为100％和91.6％。患/健侧收缩压比由术前(0.60±0.11)提高至(0.95±0.12)，差异有统计学意义(P<0.01)，临床症状均有不同程度改善，无脑卒中及栓塞等并发症，随访(30.0±3.0)个月，再狭窄率为8.3％，1、3年累积通畅率分别为92.5％及81.3％。本组12例患者技术成功率为100％，再狭窄率为8.3％（1/12），疗效与临床报道相似，无严重并发症发生。

3.2 入路的选择----股动脉VS股动脉+患侧肱动脉（联合入路）

经股动脉入路的优点：易穿刺、操作方便、并发症少、降低术者术中受到的辐射剂量，且可置入8F的导引导管；缺点：不能为导管、导丝提供足够的支撑力，难以通过狭窄或闭塞段，当开口部位闭塞时，寻找开口困难，治疗成功率低，若导丝穿出血管，可能引起严重的并发症。

联合入路的优点：导丝、导管在腋动脉内，固定较好，具有良好的支撑力和方向性，若导丝在闭塞血管远端穿出血管外，一般不会引起严重并发症。缺点：当SA重度狭窄或闭塞时，肱动脉搏动非常弱，穿刺困难（B超定位穿刺可提高成功率）。肱动脉较细，只能置入6F以内的血管鞘，穿刺并发症较股动脉多，如肱动脉痉挛引发血栓形成及术后血肿压迫可导致多支神经损伤。因此刘等[8]认为应尽量避免肱动脉穿刺。

本组7例狭窄患者采用股动脉入路，5例闭塞患者采用联合入路，肱动脉采取盲穿或B超定位下穿刺。5例股动脉、3例肱动脉术后24~48h穿刺部位出现皮下渗血，表现为穿刺周围皮肤淤青，考虑与围手术期采用抗凝、抗血小板治疗有关，观察后好转，均无严重并发症发生。

3.3 脑及患肢保护装置的应用

脑保护装置：一般认为右侧SA狭窄患者，特别是重度狭窄或闭塞者，且狭窄或闭塞段距离颈动脉开口较近者，应使用保护装置，有利于降低栓塞事件的发生率。蔡等[9]认为：因病变侧椎动脉血流为逆向，狭窄段扩张后由逆向血流变为顺行血流需要一段时间，扩张过程中斑块脱落首先流向SA远端，多数不会流向椎动脉，故一般不会发生椎基底动脉系统栓塞事件。本组1例右侧SA狭窄，狭窄段离颈动脉开口较远，未采用保护装置直接PTA治疗；11例左侧SA病变，只有1例SA闭塞患者PTA前经同侧肱动脉置入椎动脉保护球囊，其余6例狭窄、4例闭塞患者均未采用保护装置，且未发生栓塞事件。初步认为：除右侧SA重度狭窄或闭塞，且病变部位距颈动脉开口较近的患者外，其它类型的SA狭窄或闭塞可不使用脑保护装置。

患肢保护装置：由于动脉粥样硬化导致的SA狭窄或闭塞，PTA或支架治疗过程中可能会出现患肢远端血管栓塞，导致栓塞以远的肢体缺血，甚至坏死，故应引起足够的重视。目前此方面的文献报道较少。本组2例由动脉粥样硬化引起的SA病变患者使用了滤网保护装置，其中1例在回收的滤网中可以见到大量白色斑片样脱落物质。初步认为：根据患者狭窄及闭塞情况，对于由动脉粥样硬化引起的重度狭窄或闭塞的患者，可以考虑使用滤器，降低患肢远端血管栓塞的发生率。

3.4 PTA VS支架

陈等[10]报道单纯PTA术后12~37个月复发率为13.0％，支架治疗成功率高，短、中期通畅率高，疗效优于单纯PTA。文献报道[11，12]支架置入治疗SA狭窄或闭塞的长期疗效是可靠、安全的。本组研究结果与文献报道相似，支架置入效果要优于单纯PTA治疗，尤其对于重度狭窄的患者，对于SA闭塞的患者，几乎均需要置入支架。置入支架不但可以保持SA的长期通畅，还可以稳固斑块，避免粥样斑块脱落，降低远端血管栓塞的发生率。本组1例患者左侧SA闭塞PTA术后13个月再度狭窄，支架治疗后好转。1例SA重度狭窄PTA术后23天突然出现患肢食指、中指、无名指末节背面疼痛、肤色发黑、皮温降低，且逐渐加重，局部皮肤斑片样坏死脱落，给予保守治疗后好转。考虑可能与PTA后粥样硬化斑块松动、脱落栓塞患肢末节血管有关。

选择球扩式支架还是自膨式支架取决于病变部位(位于锁骨下动脉开口还是非开口部病变，在椎动脉开口近段还是远段)、长度、迂曲程度和钙化程度等。球扩式支架径向强度好，定位准确，适合开口部位和邻近椎动脉或颈总动脉开口部的病变。自膨式支架贴管性好，不易回缩及移位，弯曲顺应性好。适合扭曲和钙化程度重的病变。由于本组大部分患者为动脉粥样硬化导致的长段SA病变，故8例患者均使用自膨式支架。

术中注意事项：① 对重度狭窄或闭塞的病变，不宜用大球囊反复多次扩张，宜用5 mm以下球囊简单扩张，只要支架递送系统便于通过即可。② 支架应尽可能避免覆盖椎动脉开口，如不可避免，支架应跨越椎动脉开口，而不要将支架头端放置在椎动脉开口处，从而避免支架头部刺激血管内膜，避免血管内膜过度增生，降低椎动脉闭塞的机率。支架应超出病变两端1 cm，如果为无名动脉起始部位狭窄或闭塞，支架应突出于主动脉弓内1-2 mm为宜，以牢固覆盖开口，减少该处反弹回缩和再狭窄的发生率；突出不足1 mm时，支架末端支撑力不足，狭窄或闭塞处可能撑开不够；超过2 mm时，理论上增加了主动脉远端血栓栓塞的可能性。③支架直径的选择：文献报道支架的直径应超过相关血管管径10％为宜。也有学者认为[13]支架的直径应限制在超过相关血管管径10％以内，否则即使支架少量超过其内径也可能有严重危险。本组8枚支架均在超过血管管径10％左右的水平。④ 支架释放后如残余狭窄大于20％仍需后扩，本组6例患者需要后扩处理。

本研究的不足之处：① 样本量较小，随访时间较短，有待扩大样本，进行更长期的疗效观察。② 对得出的若干结论只是临床经验推测，无统计学证据，如脑及患肢保护装置使用的临床获益情况？支架直径的选择：大于还是控制在超过相关血管管径10％以内？诸多详细情况尚需日后逐渐积累、分析得出结论。

简而言之，腔内治疗SSS是一种微创、安全、有效的治疗方法，能够明显改善因盗血导致的椎-基底动脉供血不足的临床症状，改善患肢乏力、肢体温度低等不适，值得临床上推广应用，其远期疗效有待进一步探讨。

参 考 文 献

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