腔内介入治疗在下肢动脉栓塞中的临床应用

[摘要] 目的 探讨腔内介入治疗下肢动脉栓塞(LEAE)的方法、疗效及安全性。方法 回顾性分析29例LEAE患者的临床及影像资料，总结腔内介入治疗LEAE的方法及疗效。结果 29例均经导管抽吸出血栓，证实为LEAE，其中股、腘、胫前动脉及胫腓干栓塞分别为23、2、3、1例。单纯导管抽栓治疗17例，导管抽栓+尿激酶溶栓治疗9例，导管抽栓+球囊扩张治疗2例，导管抽栓+支架治疗1例。29例患者均顺利开通栓塞动脉，但9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管血栓形成，采用抽栓联合尿激酶溶栓治疗后，4例完全开通栓塞的远端血管，3例部分开通栓塞远端血管，2例溶栓后远端血管仍不能开通，但侧枝循环较前明显增多。随访3.2±2.3个月，23例患者下肢缺血症状完全消失，5例患者栓塞侧足部皮温降低、肤色苍白、末梢血运差，1例截肢治疗。 结论 腔内介入治疗下肢动脉栓塞具有微创、安全的特点，在行DSA造影的同时，可进行腔内介入治疗，可降低患肢缺血、坏死的发生率，是治疗下肢动脉栓塞的有效方法之一。

[关键词]：下肢动脉；栓塞；尿激酶；球囊

下肢动脉栓塞(lower extremity arteries embolism, LEAE)是临床上常见的急症之一，其发病急，致残率及截肢率高，故早期诊治对降低患肢缺血、坏死的发生率起着极为重要的作用。现就我科27例LEAE患者行腔内介入治疗经验做一简要报道。

1资料和方法

1.1 一般资料

收集我院05年01月-11年12月期间收治的29例LEAE患者的临床及影像资料。其中男12例，女17例，年龄53.6±12.1(43-79)岁。左、右侧LEAE分别为18、11例，24例临床表现为突发下肢疼痛、麻木、无力，时间为5-54 h不等，5例为下肢无力呈进行性加重，3例合并间歇性跛行，3例合并间歇性跛行的患者行双下肢动脉MSCTA检查，可见双下肢动脉多发硬化斑块，误诊为下肢动脉硬化性闭塞症，29例均无下肢溃疡及坏死。16例伴房颤，2例为心脏起搏器术后，3例伴风湿性心脏病，7例伴动脉粥样硬化，4例伴高血压，4例伴2型糖尿病，4例患者既往有周围动脉栓塞病史，7例有吸烟史，术前均签署手术同意书。

1.2 方法

基础治疗：所有患者抗凝(按照公斤体重皮下注射低分子肝素钙，速碧林，q 12 h)、扩血管、改善微循环、抗氧化自由基等治疗，合并高血压、糖尿病者控制血压及血糖。房颤患者需长期抗凝(给予华法林抗凝，控制INR在2-3之间)。其中3例误诊为下肢动脉硬化性闭塞症的患者术前给予抗血小板治疗，术后更改为抗凝治疗。

腔内介入手术治疗：手术开始时全身肝素化(肝素钠3000-5000U)，每隔1h补充肝素钠1000U，根据MSCTA检查及查体了解栓塞部位及双侧股动脉血管情况，然后选择对侧或同侧股动脉穿刺，首先行造影检查，了解栓塞部位及侧枝循环形成情况，在导丝与导管配合下将6F导引导管或5F MPA导管送至栓塞部位或通过血栓部位，使用50 ml注射器连接导管尾端，在负压吸引下逐渐后退导管，将导管退出体外后，检查是否有栓子或血栓抽出，再次进入导管，少量造影剂手推造影，观察动脉开通情况，如仍有栓子或血栓，同上方法再次抽吸，尽量将栓子及血栓全部抽出，将抽吸出的血液经双层无菌纱布过滤后储存于加有肝素抗凝的器皿中，然后经导管鞘推入患者体内，然后造影了解栓塞动脉开通情况，若残留栓子栓塞远端血管或远端血管伴血栓形成，经导管缓慢推注尿激酶30-60万U，再次评估动脉开通情况，若存在动脉痉挛，经导管缓慢推注法舒地尔注射液30mg改善微循环，术后继续保守治疗。

1.3 随访

患者出院后采用电话或门诊随诊，主要随访内容包括：有无下肢缺血症状再发，有无下肢溃疡、坏死、截肢及截肢平面等情况，生存或死亡，死亡原因。

1.4 统计学分析

计量资料以均数±标准差表示，由于本组资料为临床经验总结，未设对照组，且样本含量较小，因此，对临床结果未能进行统计学分析。

2 结果

29例患者均经导管抽出血栓，证实为LEAE，股、腘、胫前动脉及胫腓干栓塞分别为23、2、3、1例，其中1例患者胫前动脉起始段及足底外侧动脉起始部位同时栓塞(图A)。单纯导管抽栓治疗17例，导管抽栓+尿激酶溶栓治疗9例，导管抽栓+球囊扩张治疗2例，导管抽栓+支架治疗1例。29例患者均顺利开通栓塞动脉，但9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管伴有血栓形成的患者，采用抽栓联合尿激酶(30-60万U)溶栓治疗后，4例完全开通栓塞的远端血管，3例部分开通栓塞远端血管，2例溶栓后远端血管仍不能开通(图E，足背动脉仍不能开通，其中1例栓塞患肢末端小血管，术后给予积极地保守治疗后仍出现脚趾的小坏死灶，但未出现脚趾坏死)。

术后24例患者出现患肢水肿，考虑为过度灌注损伤导致的液体外漏，均给予抬高患肢、抗氧化治疗后逐渐恢复，1例开通栓塞动脉3天后局部血栓形成，再次给予腔内溶栓治疗，1例患者开通栓塞动脉后造影见造影剂外漏(图O)，考虑下肢组织坏死，此患者术后出现下肢坏死物质吸收导致的肾功能损伤，给予补液、利尿、碱化尿液、纠正电解质紊乱等治疗后治愈，由于此患者下肢坏死呈不可逆转的趋势发展，栓塞以下肢体逐渐水肿、表面渗液，无痛觉及触觉，诊断为下肢坏死，最后给予截肢治疗。

随访3.2±2.3个月，23例患者下肢缺血症状完全消失，5例患者栓塞侧足部皮温降低、肤色苍白、末梢血运差，1例截肢。

3 讨论

LEAE一般急性发病，此类患者直接面临着肢体缺血、坏死、截肢，甚至出现生命危险。Englund等【1】报道动脉栓塞的平均截肢率和死亡率分别为15.6%和8.2%。近年来，随着诊疗技术的进步，截肢率和死亡率有所降低，Sami Karapolat等【2】报道分析了730例肢体动脉栓塞患者，截肢率和死亡率分别为5.3%和3.7%，并且随着就诊时间的延长而增加。

LEAE的栓子来源主要包括：① 心源性：风湿性心脏病的瓣膜赘生物、房颤及心脏起搏器术后导致的各附壁血栓等，心源性栓子可占全部栓子来源的60%左右【3】。② 其他：血管源性的主动脉粥样硬化斑块的脱落，脓毒血症的细菌栓子等。许多学者报道吸烟是周围动脉阻塞性疾病的危险因素，有吸烟史者如发生急性肢体动脉栓塞，则对肢体血液循环的影响可能更大【4-6】。本组27例患者，72.4%(21/27例)的患者患有心脏病(房颤或风心病或心脏起搏器术后)，24.1%(7/29例)患有动脉粥样硬化，24.1%(7/29例)的患者有吸烟史。

近年来，随着腔内介入技术及器械的发展，其具有创伤小及并发症少等特点，已逐渐被临床医师所认可的治疗LEAE的有效手段【7】。首先穿刺入路的选择：① 如果栓塞部位位于股浅动脉起始部位或上段，无法同侧顺行性穿刺的患者选用对侧股动脉逆行穿刺，但要使用翻山鞘，翻山鞘有利于导引导管的顺利操作、缩短手术时间、避免因导引导管的反复进出损伤血管。② 如果栓塞部位位于股浅动脉中下段或以下动脉，则选用同侧股动脉顺行性穿刺，对腘动脉以远栓塞的患者，使用长鞘，作用同翻山鞘。其次治疗方案的选择：① 单纯导管抽栓(17例)：股、腘动脉及胫腓干、胫前动脉起始段栓塞，且单纯导引导管抽栓较彻底的患者；② 导管抽栓+尿激酶溶栓(9例)：抽栓不彻底或栓子破碎栓塞远端血管或栓塞的血管远端伴血栓形成的患者；③ 导管抽栓+球囊扩张(2例)：栓塞血管远端伴动脉粥样硬化导致的狭窄的患者；④ 导管抽栓+支架治疗（1例）：导管未能将栓子完全抽出，栓子附在血管壁上，有脱落栓塞远端血管的可能，支架治疗，在固定栓子的同时开通狭窄的血管腔（图P）。

本组研究提示：股或腘动脉栓塞的患者(86.2%，25/29例)均能顺利开通，由于股或腘动脉管腔较大，可经6F导引导管直接抽吸，虽然术中容易使栓子或远端血栓脱落，栓塞远端动脉，但如同肺栓塞患者的猪尾巴导管碎栓，把栓塞的动脉主干开通后，有利于侧枝循环形成，减轻患者症状，可有效降低栓塞或截肢平面。本组1例患者栓塞远端使用保护伞(图G)，术后保护伞内可见大量粉碎的栓子，可见保护伞在防止栓子脱落栓塞远端动脉中起着重要的作用，虽然保护伞已经广泛的应用于神经介入，但由于其费用较高，在LEAE的使用上受到一定的限制。1例使用支架治疗，支架在固定栓子的同时开通狭窄的血管腔（图P-R）。胫前动脉及胫腓干栓塞的患者(13.8%，4/29例)均能顺利开通，由于胫前动脉上段及胫腓干直径与6F导引导管的直径相当，故胫前动脉上段及胫腓干可以使用6F导引导管抽吸栓子(图B，D)，但术中应注意6F导引导管与5F MPA导管与导丝的同轴进入，避免损伤血管内壁，必要时使用5F MPA导管抽栓或使用尿激酶溶栓，提高手术开通率【8】。对于9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管血栓形成的患者（其中6例为心源性栓子的患者），由于胫前、后动脉远段直径较细，只能使用5F MPA导管抽栓，由于5F MPA导管管腔较细，抽栓成功率低，遂采用抽栓+尿激酶溶栓治疗，开通率为77.8%(4例完全开通+3例部分开通)，2例溶栓后远端血管仍不能开通，考虑与患者为房颤或风心病引起的栓子多属于陈旧性栓子，对尿激酶溶栓不敏感有关，但侧枝循环较前明显增多。根据本组研究结果，初步认为：为了有效地降低远端血管的栓塞，建议此类患者使用保护伞装置，必要时使用支架治疗，支架治疗不但有效地降低栓子脱落的发生率，且可有效地开通血管。一旦出现远端血管栓塞，可积极地使用尿激酶溶栓治疗，同时辅以扩血管及活血化瘀的药物治疗。对于LEAE伴动脉粥样硬化引起的动脉狭窄的患者，抽栓完成后给予球囊扩张，选用长球囊进行扩张，扩张后造影，避免造成局部血管夹层。本研究对7例伴动脉粥样硬化的患者研究发现：① 下肢缺血、疼痛症状较无动脉硬化的患者轻，易误诊为下肢动脉硬化性闭塞症，本组误诊率为42.9%(3/7例)；② 术中造影侧枝血环明显多于无动脉硬化的患者，且栓塞的远端动脉多伴有血栓形成。③ 术后恢复较无动脉硬化的患者好。以上几点主要是考虑与动脉硬化导致的下肢慢性缺血，从而使侧枝循环形成有关。从随访来看，除1例患者出现脚趾的小坏死灶，1例截肢治疗外，其余患者疗效满意，均无严重并发症的发生，无死亡患者。

术中及术后需注意的事项：① 根据患者下肢MSCTA检查、查体及其他检查判断栓塞部位，制定穿刺方式，根据穿刺方式选择患者体位，一般情况下，对侧逆行性穿刺的患者采用常规体位(同肝癌TACE治疗体位)，顺行性穿刺的患者采用相反体位(及头脚对调)，这样不但有利于术者操作，还可以降低术者的受到的射线辐射量。② 术中需导丝、导管、导引导管配合（导管：头端逐渐变细，呈锥形改变，适合选择性插管，减少对血管壁的损伤；导引导管：头端无变细，为柱形，适合抽栓，但较导管对血管壁的损伤大），同轴进入下肢血管，避免使用暴力，损伤血管。③ 使用50 ml注射器抽吸，需注意注射器始终处于负压吸引状态，防止栓子脱落，力争尽快的将栓子抽出，避免反复多次抽吸，反复多次抽吸不但容易损伤血管，而且容易使栓子粉碎，栓塞远端动脉分支，一旦栓塞远端动脉分支，应根据患者一般状况，权衡利弊，使用尿激酶溶栓，提高栓塞动脉的开通率。④ 术中使用尿激酶溶栓要严格掌握适应症，避免出血等不良事件的发生。⑤术中对于痉挛的血管，经导管缓慢推注扩血管药物，改善局部循环。⑥ 术后严密观察下肢血供改善情况，监测肾功能，一旦发现肾功能损伤，应积极水化、碱化等治疗，避免大量坏死物质吸收导致的肾功能衰竭【9】。⑦ 术后多数患者会出现因再灌注损伤导致的液体外漏致使患肢水肿，应给予抬高患者，抗氧化治疗等，必要时使用甘露醇脱水治疗。

本研究的不足之处：为临床回顾性分析，无严格的入组标准，未设对照组，无法与外科动脉取栓治疗方法治疗进行比较，且样本含量较少，有待进一步扩大样本含量，进行前瞻性随机对照研究。

简而言之，腔内介入治疗进行下肢动脉栓塞具有微创、安全的特点，在行DSA造影的同时，可进行腔内治疗，可降低下肢缺血、坏死的发生率，是治疗下肢动脉栓塞的有效方法之一。

参考文献

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