孤立性肠系膜上动脉夹层的影像诊断

[摘要] 目的 总结孤立性肠系膜上动脉夹层(SMAD)的多排螺旋CT(MSCT)及数字减影血管造影(DSA)的影像学特征及在SMAD诊断中的临床意义。方法 回顾性分析16例SMAD患者临床及影像资料，总结SMAD影像学特征。结果 本组16例患者中，SMAD均位于SMA主干，2例真腔狭窄>80%，5例真腔狭窄位于80%~50%之间，9例狭窄<50%。7例可判断破裂口位置，均位于SMA前壁，距SMA起始部1.7±0.8 (1~5) cm。MSCT影像学特征：平扫无特异性表现；动脉期的双腔结构：假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，发生率为81.3%，其中2例伴有溃疡形结构与动脉腔相通，9例患者内膜片与假腔内血栓难以分辨，2例伴有溃疡形结构与动脉腔相通及5例伴动脉瘤形成的患者可观察到内膜片，5例伴动脉瘤形成的患者真假腔呈“8字形”改变，假腔呈囊样扩张，动脉期呈高密度均匀（4例）或不均匀（1例）强化影。DSA影像学特征：可以观察到真假腔（83.3%）、内膜片（83.3%）、破裂口（83.3%），其中3例由于SMA主干严重狭窄，行胃十二指肠动脉及肠系膜下动脉造影，发现血供经周围侧枝循环向缺血肠壁供血。结论 孤立性SMAD的MSCT及DSA具有特征性表现，MSCT可以作为SMAD的筛查及随访复查的重要手段；DSA可以进一步对病变及周围侧枝循环的代偿情况进行评价，同时可以行腔内支架治疗。

[关键词]：肠系膜上动脉；夹层；多排螺旋CT；DSA

孤立性肠系膜上动脉夹层(superior mesenterie artery dissection, SMAD)是临床上较少见的疾病，具有起病急、进展快、误诊率及病死率高等特点。随着多排螺旋CT(multi-slice CT, MSCT)及数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的广泛应用，越来越多的患者确诊为SMAD，本文为进一步提高SMAD的正确诊断率，分析SAMD的影像学特征。

1材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年11月～2012年05月期间我科收治的16例SMAD患者的临床及影像学资料。男12例，女4例，年龄54.3±5.5（46～74）岁。均表现为急性持续性腹痛，腹痛时间为2-124 小时不等，其中10例表现为轻-中度腹痛，6例为重度腹痛，5例疼痛向后背部放射，2例伴有恶性呕吐，均无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状；8例伴高血压病史，3例伴糖尿病史。

16例SMAD患者均行MSCT检查并确诊为SMAD，6例病情复杂或病情进展需腔内支架治疗的患者行DSA检查，其中4例经MSCT检查后，3例确诊为SMAD伴动脉瘤形成，分别于MSCT检查后18-128 h后行DSA检查及腔内支架治疗，1例MSCT提示假腔严重狭窄，为进一步判断肠道血供及周围侧枝循环情况行DSA检查；另外2例经MSCT确诊为SMAD后，给予内科保守治疗后，分别于确诊后16、31天再次行MSCT复查，发现SMAD伴动脉瘤形成，病情进展，给予DSA检查及腔内支架治疗。

1.2 SMAD的诊断标准

由于MSCT不但可以观察SMA真假腔的病变，还可以观察管腔外组织及肠壁的变化，结合最新的研究：MSCT诊断急性肠系膜缺血总的敏感度为93.3%（95%，CI 82.8%，97.6%），特异度为95.9%（95%，CI 91.2%，98.2%），可作为急性肠系膜缺血一线成像方法[1]。故本研究以MSCT作为诊断SMAD的主要手段，对于病情复杂，SMAD伴动脉瘤形成需腔内支架治疗的患者，才进一步行DSA检查来评估病情或同时腔内支架治疗，MSCT诊断SMAD的标准包括：① SMA内可见双腔结构，双腔内见对比剂填充。② SMA内可见内膜片形成。③ SMA壁内可见半月形结构，可伴有溃疡形结构与动脉腔相通。同时主动脉及其他内脏动脉通畅，无夹层病变表现[2]。

1.3 MSCT检查

德国Siemens公司 64层螺旋CT机采集原始数据。扫描条件：120 kV，250～300mA，准值0.75 mm，层厚5 mm，扫描范围从膈顶至耻骨联合，时间为：动脉期(25-30 S)、门脉期（55-70 S），对比剂为非离子型碘对比剂 (碘海醇注射液，300 mgI/ml)，总量70-100 ml，注射速度为3.5ml/S。

采用曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(Multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容积再现(volume render，VR)成像技术进行数据后处理及重建。

MSCT的观察指标包括：由于平扫SMAD无特征性表现，各种表现未列入观察指标；动脉期：假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，伴或不伴有溃疡形结构与动脉腔相通、双腔结构、内膜片，伴动脉瘤形成的患者中，动脉期假腔呈高密度或不规则强化影，真腔受压变细。

1.4 DSA造影检查

GE Innova 3100-IQ数字减影X射线机。首先猪尾巴导管置于第十二胸椎下缘水平行正、侧位造影，了解SMA的开口位置及病灶情况，然后将RH导管置于SMA开口部位，进行造影检查，了解病灶的累及范围、程度，必要时行腹腔干及肠系膜下动脉造影，了解周围侧枝循环代偿情况，进一步了解肠道缺血情况，这也是我们选择RH导管的原因。

DSA的影像观察指标包括：真假腔（管径、是否伴有血栓形成）、内膜片、破裂口、动脉瘤及周围侧枝循环。

2结果

本组16例经MSCT诊断为SMAD患者中，SMAD均位于SMA主干，SMA真腔均存在不同程度的受压变细，其中2例真腔狭窄>80%，5例真腔狭窄位于80%~50%之间，9例狭窄<50%。4例SMAD假腔沿SMA主干向下延续，影响到SMA分支血管的开口，但夹层未累及分支血管，1例SMAD假腔撕裂延续至多个SMA分支血管。7例可判断破裂口位置，均位于SMA前壁，距SMA起始部1.7±0.8 (1~5) cm。13例患者给予内科保守治疗，其中2例内科保守治疗失败，病情进展，复查MSCT诊断为SMAD伴动脉瘤形成，本组共5例SMAD伴动脉瘤形成的患者给予腔内支架治疗后病情稳定，腹痛消失。

本组16例患者的MSCT影像学特征：平扫真假腔均表现为等密度，无法分辨真假腔，无特异性表现，但对于伴有夹层动脉瘤形成的患者（5例）可以看到SMA呈“椭圆形”改变，前后径大于左右径，发生率为80%（4例），或“8字形”改变，发生率为20%（1例）；动脉期的双腔结构：假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，本组均表现为“新月形”包绕，发生率为81.3%（13例），其中2例伴有溃疡形结构与动脉腔相通，发生率为12.5%（2例），判断溃疡形结构为破裂口位置.9例患者内膜片与假腔内血栓难以分辨，2例伴有溃疡形结构的患者观察到内膜片。5例伴动脉瘤形成的患者均可以观察到内膜片，真假腔呈“8字形”改变，假腔呈囊样扩张，动脉期呈高密度均匀（4例）或不均匀（1例）强化影，真腔均受压变细。

DSA影像学特征：37.5%（6/16例）的患者经DSA造影证实，其中1例发现两个夹层动脉瘤。5例均可以详细的观察真假腔（管径、是否伴有血栓形成等情况），并可见内膜片（83.3%）、破裂口（83.3%），动脉瘤（83.3%，5例共6个动脉瘤），其中1例MSCT提示假腔严重狭窄，为进一步判断肠道血供及周围侧枝循环情况下行DSA检查；6例患者中，3例由于SMA主干严重狭窄，行胃十二指肠动脉及肠系膜下动脉造影，发现血供经周围侧枝循环向缺血肠壁供血。

3讨论

3.1 SMAD的发病机制及分型

孤立性SMAD是指各种原因导致的SMA内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液通过内膜破裂口进入中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔，真腔通常较小，血流较快，而假腔常较大，血流较慢，部分患者假腔呈瘤样扩张，内可伴血栓形成。

依据夹层破裂口的位置及管腔内是否伴有血栓分为三型[3]。Ⅰ型：SMA 近远端均有破裂口，真假腔无血栓；Ⅱ型：SMA 近端有破裂口，其中Ⅱa 型：SMA 近端有破裂口，真假腔无血栓，Ⅱb型：SMA 近端有破裂口，假腔可见血栓；Ⅲ型：SMA 近端有破裂口，真假腔均可见血栓，远端血流不畅。但对于无法判断破裂口的患者可参照主动脉壁间血肿的定义初步认为：也存在SMA壁间血肿这一类型，其病理基础为动脉壁滋养管破裂出血。认为其系SMAD的一个“亚型”或前驱状态。本组16例患者中，9例为壁间血肿型：既未见到明确的破裂口；4例为Ⅱa：既存在破裂口，且假腔内无血栓；3例为Ⅱb：既存在破裂口，假腔内伴有血栓形成。

3.3 SMAD的影像学诊断

MSCT影像学特征：平扫真假腔均表现为等密度，无法分辨真假腔、内膜片及破裂口，SMA直径增粗、周围脂肪间隙模糊可提示夹层的存在[4]，伴动脉瘤形成的患者可以看到SMA呈“椭圆形（前后径大于左右径）”或“8字形”改变，但以上特征均为非特异性表现，无法诊断SMAD；动脉期：呈“双腔征”，即假腔呈“新月形”或“环形”低密度影包绕真腔，部分患者可以观察到内膜片及破裂口。伴动脉瘤形成的患者动脉期假腔呈高密度扩大影，真腔不同程度的受压变细，真假腔呈“8字形”改变；缺血较重或时间较长的患者可以看到一些间接征象：肠壁增厚或变薄、肠壁不强化或强化减弱、肠管扩张伴有气---液平面、腹水等。本组81.3%表现为“新月形”包绕，其中12.5%伴有溃疡形结构与动脉腔相通，考虑假腔内血栓形成，溃疡形结构为残留的假腔，5例伴动脉瘤形成的患者均可以观察到内膜片，真腔受压变细，假腔呈囊样扩张，真假腔呈“8字形”改变，4例假腔呈高密度均匀强化，1例假腔不均匀强化，考虑与假腔内血栓形成或血流成涡流样改变有关。

由于MSCT可提供高质量的多平面、三维重建图像，从各方位、多角度直观地观察病变，并对病变程度及是否累及SMA分支，尤其对夹层动脉瘤与SMA主干及分支的相对关系进行全方位的了解，弥补了MSCT横断位诊断的局限性，CPR能完整地显示SMA的全长，能清晰显示内膜片全长，MPR能在矢状面、冠状面及任意平面观察SMA及分支的二维图像，可清晰显示血管的解剖，能清晰显示内膜瓣的形态和走行，但不能在同一平面显示内膜瓣的全长，对螺旋走行的内膜瓣也不能完全显出全长。MIP根据容积数据形成平面图像可多角度显示血管，小血管显示更好，但只能显示狭窄的真腔，对假腔显示不佳。VR的图像仅能观察到动脉变细，而内部病变显示不理想。每一种重建方式均有其优势及不足，所以在评价时应采用横断图像结合CPR、MPR、MIP及VR等重建图像综合分析，才能做出准确全面的诊断。

DSA作为一种有创的检查方法，对于病情复杂或SMAD伴动脉瘤形成需腔内支架治疗的患者才选用，DSA造影一般选择正、侧位进行检查，正位造影能够了解SMA分支受累及周围侧枝循环情况，但SMA与腹主动脉重叠或部分重叠，不易显示SMA整体形态，由于破裂口一般发生于SMA前壁，固一般选择侧位来观察破裂口、内膜片及夹层动脉瘤，必要时行3D旋转DSA检查。其不但能清晰显示假性动脉瘤的形态，对真假腔的狭窄程度、范围、是否伴有血栓等情况进行评价，还可以更加详细的了解破裂口位置及与动脉瘤的关系，以及周围侧枝循环的代偿情况，为进一步判断病情及指导治疗提供大量信息。本组6例行DSA检查的患者中，1例发现两个动脉瘤。5例可以详细的观察真假腔、内膜片及破裂口。其中3例由于SMA主干严重狭窄，行胃十二指肠动脉及肠系膜下动脉造影，发现血供支架经边缘动脉向缺血的肠壁供血及经以下两个侧枝循环向SMA供血：① 胰十二指肠上动脉—胰十二指肠下动脉与SMA交通；② 肠系膜下动脉—左结肠动脉升支—边缘动脉—结肠中动脉与SMA交通。但DSA只能显示对比剂充盈的管腔情况，当假腔不被对比剂充盈时无法显示，且DSA无法显示管腔外组织。

总而言之，MSCT及DSA检查各有特点及优势且均具有特征性的表现，采用MSCT作为筛查及随访复查的重要手段，但对于病情复杂或需要腔内治疗的患者，仍需行DSA造影检查来进一步评价病情，必要时行血管腔内治疗。

参考文献

1. Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mensentric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology, 2010, 256(1):93-101.

2. Subhas G, Gupta A, Nawalany M, et a1. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection：a case report and literature review with management algorithm. Ann Vasc Surg, 2009, 23(6):788-798.

3. Yun WS, Kim YW, Park KB, et a1. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(5): 572-577.

4. Morita S, Ueno Eiko, Masukawa A, et al. Hyper attenuating signs at unhanced CT indicating acute vascular disease. Radio Graphics, 2010, 30(1):111-125.