肝硬化门静脉高压出血的治疗

肝硬化时，硬化的肝脏纤维组织的增生和肝细胞的再生，压迫肝内静脉发生扭曲、闭塞，致门静脉血流受阻，使门静脉压力增高。其后果之一就是食道胃底静脉曲张破裂大出血，病死率很高，是肝硬化最凶险的并发症。

临床表现：

1.呕血和黑便：曲张的食道胃底静脉一旦破裂，立即发生急性的大出血，呕吐大量鲜红色或暗红色血液，部分没有呕出的血液通过胃肠道以后也会表现为黑便。

2.脾肿大、脾功能亢进：临床触诊发现脾脏肿大，化验检查提示白细胞和血小板均明显降低。

3.黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等门脉高压体征。

4.影像学检查：食道吞钡可见食道下端静脉曲张；彩超现实肝硬化，门静脉扩张，门静脉血流方向出血逆转；现在随着影像技术的发展，多排螺旋CT的门静脉成像可见明显出现的食道胃底曲张静脉，也为治疗提供了很重要的影像参考。

诊断：根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水等临床表现和影像学资料等一般诊断并不困难。

治疗：

1.内科药物止血：重要应用内脏血管收缩剂，减少门静脉的血流供应，一般控制率较好。但对反复出现的大出血有时效果不佳。

2.内镜治疗：对食道下端的曲张静脉可以采用套扎和硬化治疗，但对胃底静脉曲张效果不佳，且存着一定的手术风险，国内常规开展此项治疗的医疗机构并不多。

3.三腔管压迫止血：采用充气的气囊分别压迫胃底和食道下端的曲张静脉。可使80%的食道胃底静脉曲张出血得到控制，但约一半的病人在排空气囊后又立即出血，操作带来的严重并发症发生的几率也较高。

4.外科手术治疗：只用用于一些早期肝功能比较好的患者的治疗，但一般也不建议实施急诊的手术。对于有黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血，如果进行外科手术，死亡率高达60%-70%。

5.肝移植：不仅可以治疗食道胃底静脉曲张出血，而且也可以解决患者肝硬化的根本问题，但手术风险很高、花费巨大，且供肝源紧张，普通患者很难承受。

6.介入治疗：对于外科无法手术，内科药物治疗效果又不好的病人可以选择介入止血治疗。介入治疗有几种方法：经皮经肝冠状静脉栓塞术（PTO）,球囊导管阻塞的逆行栓塞术（B-RTO）,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）及部分性脾脏栓塞术（PSE）。下面简要介绍这几种介入手术，PTO:是通过进皮经肝途径直接穿刺到肝内门静脉的小分支，然后采用导管逐渐进入门静脉的主干造影，找到引起大出血的食道、胃底曲张静脉，从源头上直接栓塞这些静脉血管（就相当于直接堵住了九江大堤的决口），而达到止血的目的。这种手术操作要求有较高的经皮经肝穿刺门静脉的经验，但操作步骤相对较少，尤其适用于急性致命性大出血的抢救，而且花费比较低。

B-RTO:是日本学者发明的一种介入止血方法，它无需通过肝脏穿刺，而是通过外周的股静脉进入曲张血管，手术难度更小，创伤更小，但只有部分患者适用于这种方法，需要患者存着从食道胃底曲张静脉到左肾静脉的侧枝血管，而且这种治疗方法需要特殊的导管和特殊的药物，这些在国内基本都没有供应，所以这种手术在国内基本没有开展。

TIPS:这种手术相当于外科的分流手术（相当于重新开辟出来一个泄洪渠），只是创伤要比外科手术低得多，但分流道再狭窄的几率很高，而且手术操作难度较大，花费较高。

PSE:是门脉高压出血的一种辅助介入技术，它独立使用只能部分降低门静脉的压力和血流，不能起到止血的效果，但再上述止血介入的基础上再加上PSE的操作，可以进一步提高介入治疗的效果，并进一步降低再出血的发生率。