严重胰腺外伤12例诊治体会

严重胰腺外伤是最严重的腹部外伤之一，其发病率占腹部外伤的1~3%，病死率平均为20%^1；；常合并腹腔内其他脏器损害，易引起腹腔内感染、胰瘘、肠瘘、出血等严重并发症。现就我院1995.10~2003.10间收治严重胰腺外伤12例分析讨论。

1临床资料

1.1一般资料 本组患者12例，男性8例，女性4例。年龄19~56岁，中位年龄31岁。严重胰、十二指肠复合伤致主胰管断裂，行胰十二指肠切除术3例；胰头部损伤合并十二指肠破裂，行十二指肠憩室化手术2例；严重胰头部损伤伴胰管断裂，行Rour-en-y式空肠与胰头前吻合术1例；胰体尾严重挫裂伤伴主胰管断裂，行胰体尾切除、脾切除术6例。

1.2方法 本组患者诊断主要根据受伤病史、临床表现、淀粉酶测定、B超及CT检查；治疗主要采取以手术为主的综合性治疗，包括胰腺的止血清创、恢复胰管与肠管的联系、控制胰液外溢、充分有效引流、抗炎及营养支持。

1.3结果 本组患者除1例行胰十二指肠切除 ，术后17小时死亡外，出现胰瘘1例，出现胰周脓肿1例，予以相应治疗痊愈。其余预后良好。

2讨论

2.1 临床表现与诊断

开放性胰腺损伤，根据伤口部位、方向、伤口流出物有无胆汁、胰液，可初步得到诊断。严重闭合性胰腺损伤，同时合并其他脏器损害，胰腺损伤本身症状多被掩盖，诊断较为困难。

在胰腺外伤中，血清淀粉酶升高是诊断胰腺外伤的重要依据，但近年有些人认为²：在胰腺损伤早期，胰腺分泌功能暂时受到限制，血清淀粉酶可以不高；有时严重的胰腺挫裂伤，升高的血清淀粉酶可以迅速降至正常。因此，血清淀粉酶需要反复测定，进行动态观察。腹腔穿刺液或腹腔灌洗液中淀粉酶的升高对胰腺外伤或十二指肠损伤有很重要价值。B超检查及CT扫描有助于胰腺外伤的诊断。B超检查简单易行，无副损伤。CT扫描可以见到损伤的胰腺腺体肿大，密度不均，胰周渗出。本组12例，伤后均出现严重腹膜炎，4例血清淀粉酶升高，7例腹腔穿刺液淀粉酶升高。B超及CT检查均支持胰腺损伤。

2.2 胰腺损伤的治疗

胰腺损伤治疗的主要手段是胰腺的止血清创、恢复胰管与肠管的联系、控制胰液外溢、正确处理内脏合并伤及血管损伤、充分有效引流及营养支持治疗。

2.2.1手术方式

手术方式取决于胰腺损伤的性质、部位及程度。本组有6例，探查中发现胰腺体尾部断裂，施行近侧胰腺断端缝合、远侧胰体尾切除及脾脏切除；3例术中发现胰头部严重挫伤，其中2例合并十二指肠破裂，行胃空肠吻合、十二指肠修补造瘘及胆总管T型管引流即十二指肠憩室化手术³，1例行Rour-en-y式空肠与胰头前吻合⁴；本组中3例为严重胰、十二指肠复合伤，探查中发现主胰管断裂，行胰十二指肠切除术，其中1例术后17小时死亡。严重胰体尾部损伤，手术相对容易；对严重胰腺头部损伤，选择术式要坚持抢救生命、简单有效、减少并发症的原则。不论选择那种术式都要做术后发生胰瘘、胰周囊肿或脓肿的准备。

2.2.2 充分引流

充分的腹腔及胰周引流，是保证创伤愈合、吻合口愈合、减少并发症的重要措施。本组12例，在胰周及腹腔均置引流管多枚，根据病情逐次拔除。1例术后出现胰瘘，带管引流7个月，引流量逐渐减少至50毫升以下，闭管3周后拔管。1例合并胰腺脓肿，穿刺抽脓及应用抗生素痊愈。

2.2.3 营养问题

改善患者身体状态，增强机体抵抗力，减少机体组织蛋白分解，促进创伤及手术伤口愈合，是成功治疗严重胰腺创伤的重要措施之一。本组病例术后一周内均给TPN治疗；胃肠功能恢复后，通过空肠造瘘管或经鼻营养管向空肠内滴注营养液，确保营养状态。及时调整水、电解质平衡。同时给一定的新鲜血也有利于病情的恢复。

2.2.4药物的应用

严重胰腺外伤并发感染机率相当高，胰腺坏死及胰周积液是病原菌理想的培养基，预防性使用抗生素是治疗胰腺外伤的措施之一，抗生素必须选择广谱以覆盖肠道菌群。使用抑制胰酶分泌的药物同样十分重要，它既有利于胰腺创伤的恢复，也有利于水、电解质失衡的纠正⁵。目前，常用抑制胰酶分泌的药物主要是施他宁、善宁。临床应用后，确有明显效果。

影响严重胰腺外伤治疗因素很多，合理处理腹腔内脏器损伤，及时救治休克，合理选择手术方式，充分引流，术后良好的营养支持及抗炎是成功治疗严重胰腺外伤、减少并发症最重要的措施。

参考文献

1.钱光相. 严重胰腺十二指肠复合伤的治疗. 实用外科杂志， 1983，3：255-256

2.Cogbill T, H,Harada K,Sanzen T, et al. Changing trenels in the management of pancreatic trauma,

Arch surg. 1982，117:722-723

3.Berne CT, Dawson DL,Smego DR,et al. Doudenal Diverticulization for duodenal and pancreatic trauma ,Am J Surg,1984,127:503-504

4.Frey CD, Smith GT. Description and rational of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas, 1987,2 (6): 701-706

5．Grant JP, Lo CM, Liu CL,et al.Total parenteral nutrition in pancreatic diease,Ann Surg1994;100:627-628