青春期排卵障碍性异常子宫出血的治疗

原创摘要发育与生育2019-08-17

青春期排卵障碍性异常子宫出血治疗以止血、调整周期为原则。有生育要求者可行促排卵治疗。治疗主要基于出血的严重程度，在急性出血期以止血为要，远期目标是重建周期性出血和预防和纠正相关并发症，最常见如贫血。新版小儿与青少年妇产科学对青春期异常子宫出血治疗建议有：

一、止血

止血治疗选择上需依据出血量、贫血程度，以及患者和家属对不同治疗方式的依从性而定。激素治疗是青春期排卵障碍性异常子宫出血止血的一线治疗，药物主要有单一孕激素治疗、COC、单一雌激素制剂等。其他辅助止血药物还包括非甾体抗炎药、氨甲环酸等。在慢性青春期排卵障碍性异常子宫出血患者的长期管理中，还可使用GnRHa和LNG-IUS等。

1.孕激素

应用单一孕激素方案促使内膜完全转化为分泌相，停药后功能层内膜完全剥脱，即子宫内膜脱落法，也称药物性刮宫。此方案适用于血红蛋白>90g/L的患者。对天存在雌激素禁忌证的轻度青春期排卵障碍性异常子宫出血患者，也可选用此方案。具体用药如黄体酮针20~40mg/d，肌内注射，连续3~5天，或口服微粒化黄体酮200~300mg/d，连续7~10天，或口服地屈孕酮每次10mg，1~2次/天，连服10天。也可选用醋酸甲羟孕酮6~10mg/d口服，连服7~10天。需注意在异常出血时间较长，内膜薄的青春期排卵障碍性异常子宫出血患者中使用该方案效果差。有研究认为B超显示单层子宫内膜厚度不超过3mm的患者不宜采用此方法。另外，需注意这一方法不能起到避孕作用。

2.复方口服避孕药

含雌、孕激素的COC即可通过中枢性抑制作用抑制垂体分泌促性腺激素又可抑制卵巢分泌雌激素，使内源性雌激素水平下降、子宫内膜萎缩达到迅速减少出血和止血的效果。与以往大剂量高效孕激素促子宫内膜萎缩方案相比，COC中含有炔雌醇有助于减少前者减量时突破性出血的发生率。如果患者出血量多，可给予COC1片，每8~12小时1次，总量不宜超过3~4片/天，24~48小时起效。在每8小时一次服用COC的患者中，88%患者在1周内完全止血，中位时间是3天。止血后每3天减1次用量；至1片/天维持，总计用药21天时停药。对于中重度贫血患者，可增加COC服药天数以推迟月经，待贫血改善后再停药发生撤退性月经。如果足量用药24小时出血未控，需要考虑其他病因可能性。COC在凝血功能障碍导致的急性异常子宫出血患者中同样有效。

3.雌激素

单一雌激素制剂是青春期排卵障碍性异常子宫出血的传统治疗药物。在急性大量出血情况下，可以帮助内膜快速生长、修复而控制出血，也有认为雌激素可增加纤维蛋白原因子及凝血因子，促进血小板聚焦，降低毛细血管通透性。一般适用于血红蛋白80g/L以下患者。但需要注意，使用该方法最终需要加用孕激素达到一次性撤退性出血至最终止血治疗完成，由于雌激素治疗过程中子宫内膜进一步生长，撤退性出血量并不会很少，因此该方案主要用意在于争取时间纠正重度贫血，为权宜之计。在加用孕激素前需确定患者贫血已纠正，可耐受下一次出血。出于以上顾虑，该方案目前临床应用已逐渐减少。推荐用法用量为：根据出血量多少给予苯甲酸雌二醇针2mg/12h~2mg/4h肌内注射，血止3天后减量，每次减量不超过前次用量1/3，逐渐减量维持至贫血纠正、血红蛋白在90g/L以上，再加用孕激素撤退出血；或戊酸雌二醇3~4mg/d至6~8mg/d，分2~3次应用；或结合雌激素0.625mg/8h~3.125mg/6h，血止后逐渐减量方法同雌二醇针剂。与结合雌激素相比，雌二醇针剂可更快速、有效止血，如果治疗后24~48小时出血未控，可考虑其他方案。有研究认为单一雌激素治疗在子宫内膜厚度>18mm时效果较差，可能因子宫内膜越厚，支持其不脱落所需要的雌激素剂量越大，或短期支持后雌激素也难以减量维持。

4.非甾体抗炎药

NSAID能够阻断前列环素生成，后者是一类血栓素TXA₂拮抗剂。NSAID能够促进血小板聚集和启动凝血程序。月经过多的子宫内膜产生大量前列环素。NSAID通过对血液前列环素形成过程的抑制，达到减少出血量的作用。在达那唑、氨甲环酸和LNG-IUS中应用NSAID具有止血协同效应。与有排卵型异常子宫出血相比，单用NSAID在无排卵型异常子宫出血中效果并不理想。

5.丙酸睾酮

有对抗雌激素作用，可减轻盆腔充血，减少出血量，但无直接止血或缩短出血时间的效果。可与雌激、孕激素制剂同时肌内注射。青春期排卵障碍性异常子宫出血患者25mg/d，总量不超过每月100mg。

6.氨甲环酸

是一种合成赖氨酸衍生物，通过可逆的的阻断赖氨酸结合血纤溶酶原位点从而防止纤维蛋白降解，具有抗纤溶活性。尤其在不适宜或不愿意接受激素治疗的患者中，氨甲环酸可作为一线治疗。推荐用法为1.3mg口服或10mg/kg静脉注射，最大剂量600mg，每8小时1次，连用5天。Lethaby等报道抗纤溶治疗比安慰剂或其他药物治疗如NSAID、口服黄体酮和酚磺乙胺能够更有效减少出血量，且不增加副作用。与口服黄体酮相比，氨甲环酸能够显著改善经量、渗漏。

7.酚磺乙胺

可通过纠正异常血小板聚集来减少毛细血管出血量。但在纤维蛋白瀑布级联效应中不起作用。治疗剂量是出血后500mg每天4次。酚磺乙胺可以平均减少出血量13.1%，逊于其他药物治疗效果。对地有明确凝血功能障碍的春期排卵障碍性异常子宫出血患者更倾向于精氨酸-血管升压素类似物的去氨加压素为治疗的二线选择。

二、纠正贫血

1.输血制品

当严重出血导致血流动力学不稳定、重度贫血时，应快速建立1~2条静脉输液通路用于输血。通常选择红细胞悬液，极少情况下需要输注血小板，如怀疑存在严重血小板减少症等，同时静脉输晶体液扩容。

2.铁剂补充

女性正常血红蛋白应在110g/L之上，低于此限即认为处于贫血状态。春期排卵障碍性异常子宫出血患者中，贫血发生率在40%甚至更高。给予铁剂不仅有助于改善贫血，而且在认知发展和妊娠铁储备中起积极作用。推荐采用亚铁制剂口服补铁，有利于铁的吸收。多种亚铁制剂可供选择，但在服用时应按元素铁计算补铁剂量。对于存在铁缺乏风险但未达到临床贫血诊断者，推荐每天补充元素铁30~60mg，疗程为1年中连续使用3个月。轻中度贫血患者，推荐补充元素铁2~6mg/(kg/d)或60~120mg/d，餐间服用，每天2~3次，连用3个月。重度贫血患者，推荐每天补充120mg元素铁及400μg叶酸，连用3个月。可同时服用维生素C促进铁吸收。必要时可同时补充叶酸、维生素B₁₂、等其他维生素和微量元素。

三、抗感染

部分春期排卵障碍性异常子宫出血患者出血时间长，贫血状态下抵抗力下降，易发生感染，有临床上有感染迹象时应及时使用抗生素治疗。

四、中医治疗

中医认为，补肾可以调节卵巢内分泌，提高性激素水平，运用中医药补肾固冲任、调和气血之法，调整月经周期，有助于卵泡正常发育和促进排卵恢复。因此中医药具体治法，多以补肾、疏肝健脾、活血化瘀为主。尤其是中西医结合的方法在临床有很好效果。如云南白药、益肾固冲汤、补肾止血汤、补中益气汤等。

五、家庭及社会支持

一般认为，在建立稳定和有排卵的月经周期前，HPO轴需要6个月至3年不等的成熟时间。越早初潮，越快建立规律周期。少女及其父母对青春期月经特点认识不足。青春期少女敏感，怯于就诊或向父母诉苦，这都会给患者带来巨大精神心理压力，影响学习、生活和社交。及时心理疏导有助于巩固药物治疗效果。