婴幼儿心外膜永久起搏器的安装

婴幼儿安装心外膜永久起搏器的手术适应症主要是高度房室传导阻滞（ARB）。引起婴幼儿ARB的原因主要有两大类：一类是先天性心脏病手术后的，另一类是先天性的。只有心室率慢到一定程度的高度ARB，才需要安装永久起搏器。因此，大部分患者最好在术前做二十四小时心电图明确手术指征。中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科尹朝华

手术方法

由于婴幼儿体重小，血管细，像成人一样安装经静脉途径的心内膜起搏器风险大，并发症高，多经采用心外膜永久起搏器。

起搏器多采用单腔起搏器，就是单独心室起搏，多采用VVI模式。起搏器的安装主要有两个操作，一个是起搏电极的植入，另一个是起搏器的植入。

起搏电极可以安装在右心室隔面，右心室心尖部及左心室心尖部。在右心室隔面，可选用剑突下纵切口，约2-3厘米，切开心包，将起搏电极固定在右室隔面。在右室心尖，左前外切口，第5肋间，锁骨中线左右各约一厘米，进入心包腔后，将起搏电极固定在右室心尖见图例

左室心尖，在第5肋间，腋中线左右各约1厘米，切开皮肤，皮下组织，肋间肌，然后进入心包腔，将起搏电极固定在左室心尖。固定好起搏电极后，需要测量起搏电极的参数，主要是心肌阻抗和起搏电压。心肌对输入起搏脉冲的阻力称为心肌阻抗或起搏阻抗。使用一般导线心肌阻抗要求在400Ω-1000Ω。如果导线阻抗过小应考虑有短路，多大应考虑导线电极和心肌接触不良或导线折断。在常规随访中，起搏阻抗可用来判断起搏功能和导线的完整性。起搏电压是指使心脏起搏所需的最低电压。所需的电压越低，耗电越少，起搏器使用时间会越长。

起搏器应放在腹直肌和腹直肌后鞘之间。在脐上2厘米做一个3-4厘米的纵切口，从腹白线进入到腹直肌和后鞘之间的间隙，此时应注意不要进入后鞘与腹膜之间的间隙。起搏器主要设置三个参数。第一是工作模式，多为VVI模式。第二是起搏频率，在60-100bpm间调整。根据需要可以第三是脉冲幅度，脉冲幅度指输出脉冲的电压强度（即起搏脉冲电能）,以伏特（v）为单位。调节输出电压的节能作用比调节脉宽作用大。当有肌肉抽搐时可以通过降低电压来减轻。电压可程控范围从0.8v-8.0v，每档0.8v。

患儿安装心外膜永久起搏器应定期随诊。随访主要指标有电池电量，起搏电压。因为心外膜所需起搏电压高，婴幼儿起搏心率快，所以起搏器耗电量大，一般术后3-4年左右会因电量耗尽需要更换起搏器。由于起搏电极处的心外膜会有组织增生，起搏电压会越来越高，当高到一定程度，需要更换起搏电极。

患儿如果年龄够大，大于四岁，体重大于20公斤，可以考虑更换心内膜起搏器。并拆除原有的心外膜起搏器和起搏电极。