什么是损伤性食管穿孔？

外伤或食管本身病变造成食管小的穿破为食管穿孔,食管腔内压力突然急骤升高而致段食管壁全层裂开为食管破裂。无论食管穿孔或食管破裂均可能造成周围组织的炎症感染,引起纵隔炎或脓胸,严重时可威胁患者生命。因此它构成了胸外科一种急症。食管穿孔的原因有的比较明确,如医源性(器械、手术)、异物、直接或间接食管损伤等。

食管本身无病变的食管穿孔发生率较低,正常食管常食管穿孔的部位多发生于食管三个生理狭窄部,决定于使用的器械和进行何种操作。穿孔可以是由器械造成的一长段裂口,也可以是很小的穿孔。食管有病变时穿孔发生率较高,如食管憩室、肿瘤、贲门失弛缓症、狭窄等。扩张器、气囊或胃镜、扩张溃疡癒痕狭窄或吻合口狭窄均可造成食管穿孔,贲门失弛缓症患者在器械扩张时也可发生食管穿孔,这些穿孔的部位一般在狭窄的近侧或就在狭窄处。除了器械性食管穿孔外,食管附近脏器的手术操作也可造成食管穿孔,像纵隔镜检查、甲状腺切除、气管手术和迷走神经切断术。非外科手术所致损伤性食管穿孔中,穿透性食管伤,如刀刺伤、子弹伤和弹片伤是常见的原因。刀刺伤多发生在颈部食管,而子弹或弹片可伤及食管的任何部位。钝性伤也可造成食管穿孔,多发生在胸部食管。

食管穿孔的症状和体征决定于穿孔部位、大小和原因。

①颈段食管穿孔最常见的表现是颈部皮下气肿、吞咽痛疼、局部压痛以及因痛疼不适而致颈部僵直感。合并邻近脏器和组织损伤时,可出现相应的症状和体征。如胸膜顶穿破可有气胸,气管损伤可出现喘鸣、声嘶和呼吸困难。稍晚可形成食管气管瘘,此时吞咽时可出现咳嗽并咳出食物。穿透性食管伤可形成食管皮肤痿。未处理或延误处理的颈部食管后壁穿孔,可使感染沿着筋膜层向下扩散到纵隔。食管前壁穿孔或损伤咽侧壁间隙和梨状窝可使感染进入气管前间隙,最后均造成化脓性纵隔炎。

②胸段食管穿孔,其症状常在穿孔几小时内即出现,患者可有胸骨后疼痛、呼吸困难和吞咽困难。检查可发现心动过速、气胸、液气胸。当出现皮下气肿时,提示胸内食管穿孔已经扩大。纵隔炎是胸内食管穿孔最严重的合并症,延误治疗的病例其死亡率高达50%。胸内食管穿孔也可合并食管气管瘘或食管支气管瘘,存在时可造成误吸。胸部食管穿孔最常发生在胸内食管狭窄处。

③腹段食管穿孔后可出现呃逆、剑突下疼痛,并常放射到左或右肩部。腹部检查可有局部压痛、反跳痛和肌紧张等。

临床上对于食管穿孔病例至为重要的是尽快做出诊断,因为食管穿孔合并症和死亡率取决于穿孔与确诊之间的时间长短。若此间隔时间过长,无论采取何种治疗方式,其结果均不佳。处理损伤性食管穿孔的治疗原则是及时确诊、减少感染蔓延、尽早闭合穿孔。治疗方式有保守治疗和外科手术两大类。

①小的食管器械性穿孔,或食管穿孔不久即确诊的病例,无明显主观症状,无发热、白细胞增高以及纵隔炎或胸膜腔受累等证据,可行保守治疗。任何食管穿孔有大量内容物外漏,且出现明显感染的表现,则不应当采取保守疗法。保守治疗包括禁食水、持续胃肠减压、静脉补液保持水和电解质平衡,合适的抗生素预防感染,密切监测患者的生命体征,定期测定白细胞计数,并摄X线胸片,以期尽早发现气胸、液气胸和纵隔气肿。

②当保守治疗效果不佳时,应及时转为手术治疗。外科治疗的原则是彻底清除感染和坏死组织、确切闭合食管穿孔、感染区充分引流、采取措施预防裂口修补后再破开。对于发生在正常食管的穿孔可进行一期缝合关闭穿孔。对于食管有病变的穿孔,手术时可将穿孔和食管原有病变一并处理。

③当诊断已经延误的病例,如超过24小时的食管穿孔病例,穿孔处的炎症已发生,一期缝合修补常常不成功。此时不宜行修补,仅做引流,以后根据病情和局部愈合情况,再考虑行修补或食管部分切除。