膝关节炎的用药方法和手术时机选择

专家简介：孙勇，副主任医师，副教授，深圳市平乐骨伤科医院科室负责人，郭氏正骨第七代传人，国家级重点学科继承人，擅长治疗创伤、骨坏死、骨关节病、人工关节置换、人工关节翻修等，对于四肢创伤、股骨头坏死、髋膝骨性关节炎等坏死、退变性疾患、复杂疾病有丰富的临床经验。

上了一定年纪的人很多都会有膝关节的伤病，想必各位读者对其也有所了解。膝关节作为人体最主要的负重关节，在人的各种运动之中的重要性不必多说。而今天这篇文章就来聊一聊膝关节炎这种疾病。

膝关节炎主要指的是膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）。该病是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，可分为原发性和继发性两大类。原发性骨性关节炎病因不明，多见于中老年人群，女性比男性患者多；而继发性骨性关节炎可发生于青壮年患者，多继发于先天性畸形、严重外伤、关节炎症等。

多数膝关节炎患者初期症状较轻，若不接受治疗病情会逐渐加重。膝关节炎临床症状往往进展缓慢，随着时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形、骨擦音等，导致患者不能灵活活动，严重者可完全无法行动甚至肌肉萎缩。

那么，如何诊断膝关节炎呢？

膝关节炎可结合患者病史、症状、体格检查、影像学检查（X线、CT、MRI等）、实验室检查等进行诊断。根据Kellgren＆Lawrence分级标准，KOA可分为:

(1)0级:无改变;

(2)Ⅰ级:轻微骨赘;

(3)Ⅱ级:明显骨赘，但未累及关节间隙；

(4)Ⅲ级:关节间隙中度变窄;

(5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。

而根据膝关节炎的分级，可对其进行阶梯式治疗，列举如下图。

接下来，我们来具体了解一下其中的药物治疗和手术治疗。

膝关节炎保守治疗有许多方式，包括多休息、适当运动、物理治疗（局部热敷、电疗、牵引、水疗等）、药物治疗（内服、外用、关节腔注射）、富血小板血浆治疗等，这里我们重点聊一聊后两者。

事实上，药物治疗只能改善症状，不能根治膝关节炎。主要有以下几种：①采用消炎镇痛类的药物，可以减轻病人关节局部的炎症反应，降低疼痛；②可以使用一些膏药，中药类的膏药可以通过增加局部血液循环达到消炎治疗的作用，而西药类的膏药通过皮肤渗透进去直接发生作用，都能使症状减轻；③临床上常用一些氨基葡萄糖类的药物来营养软骨，氨基葡萄糖是关节软骨的成分之一，有一定的润滑作用；④玻璃酸钠结合类固醇药物关节内注射，能明显改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强其润滑功能，保护关节软骨，促进其愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度，但是不能过于频繁的注射。

此外，近年来研究发现，富血小板血浆对膝关节骨性关节炎有很好的疗效，对有“X型腿”“O型腿”患者的后续康复治疗也很有帮助。富血小板血浆一般采用自体血，避免了免疫排斥和伦理问题，注射入组织后血小板可分泌多种生长因子，促进关节软骨修复，减少炎症和积液，改善膝关节内代谢的微环境，有效减轻疼痛、提高运动功能。

手术治疗主要用于膝关节炎的中后期及后期。

中后期指关节力线发生一定程度改变，疼痛更加严重，严重影响生活质量者。其中，力线正常或者接近正常者，可接受关节镜治疗，包括清除对关节产生卡压的骨赘，修整撕裂半月板，处理炎性滑膜、坏死软骨和微骨折，调整软组织张力，区域去神经化等。而力线明显异常的，可选择胫骨高位截骨术（HTO）或膝关节部分置换（单髁置换），均属于保膝治疗，效果较佳。例如，HTO通过胫骨近端微创楔形开槽，改变下肢力线的异常分布，使得受损的膝关节内侧不负重或者少负重，可明显缓解疼痛和改善步态，改善膝关节生物力学环境和有效血液循环，促进内侧关节软骨修复，恢复膝关节正常活动，从而避免换关节，或者推迟换关节的时间。

后期指关节力线一般不正常，关节活动度明显减小，长期肿胀积液，24小时疼痛不适，难以忍受，严重影响生活质量者。这个阶段一般需要全膝关节表面置换(TKA)，部分患者截骨矫形也有效。膝关节置换手术简单来说，就是切除膝关节表面严重受损的软骨和一定的骨质，换为特定的人工合金材料。这是一种成熟的术式，绝大多数病人可通过手术获得长期稳定的良好效果。