颅内动脉瘤的治疗现状及进展

目前针对动脉瘤性SAH主要有两种经典疗法，外科手术治疗和血管内介入治疗。两者针对不同的适应症，都在临床普遍应用。

2.1.1 颅内动脉瘤开颅手术方法

手术颅内动脉瘤手术处理方法有以下几种：动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术(aneurysmorrhaphy)等。目的是防止动脉瘤破裂，保持载瘤动脉通畅。多瘤夹夹闭、动脉瘤排空、重建载瘤动脉也是一种解决瘤颈夹闭困难的重要方法。当巨大动脉瘤颈很宽或梭形扩张时，计划近侧或远侧母动脉闭塞时，手术者应准备进行血管重建。大隐静脉移植搭桥、STA—MCA吻合、分支血管与载瘤动脉间搭桥等血管重建均可避免脑缺血^［36］。随着手术显微镜的应用、显微器械的改进和手术技术的提高，以及重症监护和抗血管痉挛治疗，使开颅动脉瘤手术风险不断降低。Morales等^［37］报道了101例121个破裂动脉瘤的手术夹闭治疗，病情属Hunt—Hess I～Ⅲ级者占92.1％，80％的患者于动脉瘤破裂后72h内接受手术，1年后恢复良好或轻度残废者占88．9%，死亡率仅3.9%。赵继宗^［38］报到显微手术治疗颅内动脉瘤1041例，动脉瘤颈夹闭982例，孤立术32例，包裹27例，结果显示动脉瘤完全闭塞978例（99.6%），死亡率为1.8%。认为微侵袭手术治疗颅内动脉瘤是最好的方法，预后可能与患者年龄及HUNT-HESS分级的高低以及动脉瘤直径大小有关。而近段结扎术及瘤壁加固术仅作为姑息治疗，被认为在防止动脉瘤再破裂方面不能提供有效的保障^{［39］［40］［41］}。故动脉瘤颈夹闭仍是手术治疗的首选方法。颅内动脉瘤直视手术的基础是充分显露动脉瘤及其载瘤动脉，应根据术前影像学研究选择合适的手术入路，包括常规、颅底和锁孔入路。迄今为止，颅底入路和锁孔入路的优点仍不能动摇翼点入路的地位。神经保护剂如苯巴比妥、依托咪酯和异丙酚等，在发生缺血前应用可以防止由暂时性阻断引起的局部缺血。术中微型多普勒超声和术中血管造影可评估和确认载瘤动脉的通畅情况和动脉瘤内血流是否消失。术中EEG监护、脑干诱发电位监护更增加手术的安全性^［42］。

2.1.2 血管内栓塞技术

俄罗斯的Serbinenko 于1974年报道采用球囊栓塞颅内动脉瘤，标志了现代血管内神经外科的诞生。1990年3月Guglielmi发明的电解脱弹簧圈(GDC)，越来越广泛地应用于动脉瘤的治疗中。凌锋、李铁林等在1998年即指出，80%的颅内动脉瘤可通过血管内途径治疗，仅20%因导管技术或动脉瘤颈等问题需要显微外科手术^{［146］［147］}。2002年底发表的国际多中心随机前瞻试验(ISAT)证明了血管内治疗相比手术治疗患者的相对和绝对风险分别降低了22．6％ 和6．9％ ^［43］，次年8月美国FDA把动脉瘤栓塞治疗的指征由手术高危或难以手术的动脉瘤扩大到所有的颅内动脉瘤。随着影像技术及血管内治疗材料和技术发展，血管内治疗颅内动脉瘤已取代动脉瘤夹闭术成为首选。目前成熟的术式主要有以下几种。

2.1.2.1 单纯弹簧圈栓塞技术

1990年意大利的Guglielmi设计了GDC来治疗颅内动脉瘤。其闭塞动脉瘤的主要原理有两方面：一是弹簧圈闭塞动脉瘤腔；二是电解脱卸弹簧圈时诱发血栓。由于GDC的柔软性好，可控性强，手术操作方便、安全，成功率高．它迅速被广大神经外科和神经介入医师接受。对于窄颈的囊性动脉瘤而言，单纯弹簧圈栓塞技术被证明是安全有效的。弹簧圈的发展经历了普通GDC之后，超柔软和抗解旋GDC，多点电解可脱卸弹簧圈(EDC)，新一代机械解脱弹簧圈(DCS)，材料改为铂金，解脱装置也进行了改进，包括反旋解脱、水压解脱等．其柔韧性和可控性也有提高，并有不同型号和系列，可以针对不同几何形态的动脉瘤来选择治疗。如三维GDC能够三维成篮，避免了释放过程不稳定，适合于宽颈动脉瘤的治疗，后又出现了表面修饰的弹簧圈包括Matrix、放射活性、水凝胶弹簧圈和Cerecyte弹簧圈等，这些弹簧圈的问世将弹簧圈由裸圈时代引入表涂层圈时代，为提高动脉瘤栓塞的长期疗效开辟了新的途径。

2.1.2.2 支架结合弹簧圈栓塞技术

支架结合弹簧圈栓塞技术适用于宽颈、梭形或夹层动脉瘤。1997年Higashida等^［44］ 报告应用球囊扩张支架结合GDC治疗1例急性破裂的基底动脉梭形动脉瘤，动脉瘤大部闭塞，基底动脉及小脑后下动脉保持通畅；随访l0.5个月，动脉瘤无再出血。这是首次将支架结合弹簧圈技术应用于颅内破裂动脉瘤。2002年Lylyk等^［45］ 报告应用支架治疗72个颅内动脉瘤，包括62个囊状动脉瘤，1O个夹层或梭形动脉瘤，其中59个(82％)用支架结合弹簧圈技术，计67个(93％)完全或近全栓塞。Fiorella等 ^［46］报告了应用Neuroform支架治疗颅内动脉瘤的初步经验。19例患者22个动脉瘤，均为宽颈、巨大、梭形或夹层等复杂动脉瘤。21个动脉瘤接受治疗，其中4个单纯应用支架治疗，17个应用支架结合弹簧圈治疗，共用Neuroform支架25个(个别患者应用多个支架)。17个应用支架结合弹簧圈治疗的动脉瘤中，6个完全或近全栓塞，11个部分栓塞。2例患者发生血栓性并发症。技术问题包括：支架解脱困难6个，支架不能解脱1个，支架移位2个，支架意外解脱1个，弹簧圈外逸1个。Sani等^［47］报告应用新一代Neuroform支架结合弹簧圈成功栓塞lO个颅内宽颈动脉瘤，无并发症发生。国内吴中学^［48］、赵文元^［49］等采用支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤亦取得了满意的效果。

2.1.2.3.球囊再塑形技术(remodeling technique，RT)

适用于宽颈动脉瘤。1997年， Moret等^［50］首先报道了采用球囊辅助瘤颈重塑技术治疗宽颈动脉瘤52个，动脉瘤完全栓塞4O个(77％)，近全栓塞9个(17％)，部分栓塞3个(6％)；6％)；术中动脉瘤破裂3例(6％)，血栓形成3例(6％)，病残率为0．5％ ，死亡率为0。2000年Alefich等^［51］报告应用RT治疗75个宽颈动脉瘤，动脉瘤完全或近全栓塞率为78％ ，部分栓塞率为12％ ；失败8例(11％)，与血管迂曲或球囊不能有效封闭瘤颈有关。2001年Nelson等^［52］报告应用RT治疗22例颈内动脉宽颈动脉瘤患者，存活的2O例患者获平均19个月的随访，临床转归好，其中17例经造影证实动脉瘤完全闭塞。

2.1.2.4 覆膜支架技术

支架被覆共聚物薄膜即覆膜支架，又名人工血管。覆膜支架能够在血循环中屏蔽动脉瘤并重建载瘤动脉，是治疗颅内巨大、宽颈或梭形动脉瘤的理想选择，但只能用于无重要侧支或穿支发出的动脉节段。另外，与裸支架相比，覆膜支架有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用，也更难于被送入颅内靶点。柔软、易于输送和具有良好生物相容性的颅内专用覆膜支架有待发展，目前应用较多覆膜支架有JO-STENT. 2004年Burbelko等^［53］应用覆膜支架成功治疗首例椎基底结合部宽颈动脉瘤。Magoufis等^［54］报告应用2枚覆膜支架成功治疗1例经Onyx栓塞后部分再通的颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，术后1年造影复查显示动脉瘤无再通，载瘤动脉无狭窄。李明华^［55］采用颅内专用覆膜支架，以血管内技术治疗l3例颅段颈内动脉病变，其中巨大假性动脉瘤4例、巨大动脉瘤4例、宽颈小动脉瘤3例、巨大假性动脉瘤伴颈动脉海绵窦瘘(CCF)1例、CCF 1例。颅内专用覆膜支架释放前均行患侧颈内动脉球囊闭塞试验(BOT)和DSA。术后3～16个月施行DSA随访和临床随访，结果显示：l3例覆膜支架及其输送系统均顺利到达病变靶区。覆膜支架释放后即刻DSA示7例动脉瘤不再显影，4例显示少量内瘘，1例CCF覆膜支架释放后流量明显减少，1例假性动脉瘤伴CCF覆膜支架释放后动脉瘤消失，但残存低流量CCF。13例中1例动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者术后9d因血管广泛痉挛而死亡。12例随访DSA均显示覆膜支架放置处血管通畅，其中2例显示轻度狭窄；6例术后存在内漏，其中4例DSA随访7～l6个月后内漏消失，1例再次置入覆膜支架治疗后内瘘消失；1例CCF，3个月后随访仍显示低流量瘘。存活患者临床随访3～16个月未发生支架覆盖段相关分支堵塞后的并发症。

2.1.2.5 双导管栓塞技术

适用于宽颈动脉瘤。技术要点：动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。由于在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管，故技术难度增加，缺血性并发症的发生率也相应增加，术中必须注意持续灌洗导管和系统肝素化。Baxter等^［56］应用该技术完全栓塞2例颅内大的宽颈动脉瘤并保留载瘤动脉。

2.1.2.6 onyx液体栓塞剂栓塞技术

适用于巨大或形状不规则的动脉瘤。由于onyx的非黏附性，微导管不会被黏滞于动脉瘤腔内，允许术者从容进行血管内操作。。2004年，一项关于onyx治疗颅内动脉瘤的欧洲多中心实验得出结果^［57］ ，97例患者100个动脉瘤纳入分析，93个位于颈内动脉系统，79个为大或巨大动脉瘤；71个动脉瘤于术后1年获造影复查，完全栓塞56个(79％)，近全栓塞9个(13％)，部分栓塞6个(8％)；手术相关永久性残疾8例，手术相关死亡2例，迟发性载瘤动脉闭塞9例。Cil等^［58］应用onyx结合RT或支架血管内成形技术治疗67例患者72个颅内巨大或宽颈动脉瘤(7O个位于颈内动脉)，动脉瘤均获满意栓塞，但3例患者死亡，15个用RT治疗的巨大动脉瘤中8个再通。

2.1.2.7 球囊或弹簧圈闭塞载瘤动脉

在一些颅内巨大囊状或梭形夹层动脉瘤的治疗中，开颅夹闭和上述技术均难以实施的情况下，在介入治疗中多选择在进行球囊闭塞试验后，如果对侧血管代偿良好，可以选择实行球囊或者弹簧圈闭塞载瘤动脉，而多以球囊闭塞为主。

随着颅内动脉瘤微创手术设备及理念的进展，血管内栓塞技术和材料的进步，手术的损伤越来越小，并发症也逐渐减低，对于二者的选择也是目前临床医生讨论的焦点。2002年，世界惟一大规模对急性破裂动脉瘤进行的多中心前瞻性随机试验ISAT完成。该试验目的在于比较血管内弹簧圈栓塞治疗与手术夹闭治疗的安全性和有效性^［43］。结果表明，血管内治疗在临床转归方面优于外科手术治疗。在血管内治疗组中，治疗1年后生活不能自理或死亡的占23.7％，而外科手术组为30.6％，相对危险性血管内治疗组比外科手术组下降22．6％，绝对危险性下降6．9％(2003年6月更新)^［59］，1888例患者介入治疗的1年内病死率、致残率绝对降低8．8％；相对风险降低26．8％)。两组间1年病死率比较差异无统计学意义，血管内治疗组为8.1％，外科手术组为10.1％。两组间1年内再出血率比较差异也无统计学意义，血管内治疗组和外科手术组分别为2.4％和1.0％。ISAT有力地支持对破裂动脉瘤的血管内治疗，如果动脉瘤的位置和解剖允许，弹簧圈栓塞治疗应该作为首选方案。ISAT正在继续招募患者，进行5～10年的随访，包括临床、神经精神、血管造影等内容，将会对长期的再出血率和再通率得出数据。目前文献报道的动脉瘤栓塞治疗长期随访复发率为21％，动脉瘤超过10mm、初次栓塞不完全、蛛网膜下腔出血(SAH)急性期栓塞是复发的重要因素。