清华长庚医院血管外科开展颈动脉斑块专科门诊

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随着中国人膳食结构及老龄化的进程，脑卒中已经成为中国老年人群前三位的死亡原因，并且正以每年8%的速率递增，其病死率达到30%，致残率30%；而导致缺血性脑卒中的栓子来源，颅外段颈动脉硬化狭窄占其中30-50%的比例。自从血管外科周二、周五上午赵克强主任开展了颈动脉斑块专科门诊以来，咨询颈动脉斑块以及因颈动脉狭窄就诊的人群就络绎不绝；

大多数就诊患者咨询的问题是：颈动脉斑块是如何形成的？我的斑块容易脱落、发生脑梗么？需要手术么？如果保守治疗，服用哪些药物？斑块能不能完全消除？今后我应该注意哪些方面，如何随访观察？就上述问题来自北京大学医学博士赵克强为您一一解答。

什么是颈动脉斑块？

颈动脉壁分为内膜、中膜和外膜三层，超声下内中膜厚度（IMT）一般小于1mm，超过1.3mm就判断为颈动脉斑块，形成颈动脉斑块最主要的病理机制是动脉粥样硬化。

据统计，美国40岁以上人群超声筛查62%存在颈动脉斑块，我国的超声筛查结果也显示中老年人颈动脉斑块的检出率达到60.3%。因此发现颈动脉内中膜增厚或斑块，管腔未狭窄时不用过分担心。但是，颈动脉内中膜增厚或斑块往往提示人体全身动脉硬化的状况，需要加以重视，定期复查。

颈动脉斑块形成的原因有哪些？

颈动脉斑块的形成与动脉粥样硬化相同，受多种因素影响。其中年龄>60岁、男性、长期吸烟史、高血压病史、糖尿病史及高脂血症等是颈动脉斑块形成的危险因素。

在动脉硬化初期往往没有任何症状，斑块逐渐增大，可能发生眼前发黑、肢体一过性麻木、无力等小中风表现；如果不及时治疗，斑块狭窄到一定程度，严重影响颅内血流，突发斑块破裂继发血栓形成，往往会导致大面积脑梗塞，永久性偏瘫、失语、失明，甚至植物状态、危及生命。

颈动脉斑块引起脑卒中有哪些表现？

颈动脉斑块厚度超过管腔直径50%后，会逐步影响血流速度，随之斑块脱落风险逐渐增大，常见的临床症状包括短暂性脑缺血发作（TIA），即“小卒中”：突然发生头昏目眩，一侧眼晴暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞所造成的，也是重要的“预警”信号，如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性脑梗塞，便会引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能的障碍等。另外，还可能因为颈动脉狭窄而导致的脑供血不足，而造成慢性脑损害症状，可引起智力和认知能力等高级智能活动的受损。

发现颈动脉狭窄的影像检查手段有哪些？

颈动脉彩超检查能够做出初步判断，但其受检查技师操作经验及主观判断影响大。为了进一步指导手术治疗，还需要明确颈动脉狭窄部位、长度以及程度、斑块成分等详细信息。颈动脉血管造影（DSA）能准确检查出动脉狭窄的程度和范围，而且能动态了解全脑动脉血流状况，是诊断头颈部动脉病变的金标准。近年来，应用超声造影、CT血管增强（CTA）以及磁共振斑块分析（MRI）等技术，同样可以得到全面的斑块信息，通过三维建模从不同的角度显示血管结构，良好地识别不稳定斑块。

如何评估斑块稳定性及脱落风险？

如果斑块增大到一定程度，就要及时行斑块稳定性评估，如果超声造影提示：斑块内有大量新生血管形成，斑块纤维帽不完整；斑块高分辨核磁分析提示：斑块内出血及存在大的脂类核心、纤维帽破裂等情况，说明斑块极不稳定，脱落导致远端脑梗塞风险较大。

超声造影：斑块内可见微泡强化，提示新生血管斑块MRI分析 提示斑块内出血

颈动脉斑块的规范化治疗

如果斑块厚度在2mm以内，无明显头部缺血症状，首要治疗措施是稳定斑块、延缓斑块生长。控制诱发颈动脉斑块的危险因素，控制血压、血糖和血脂；避免高盐高脂饮食，吸烟的人要戒烟，养成良好的生活习惯，保证睡眠质量，加强运动，每年复查颈动脉超声，监测斑块的变化。

斑块厚度在2-3mm之间，超声提示血流速度没有变化，部分患者合并危险因素较多，需服用抗血小板药物。如果调整生活方式后血脂仍高，建议使用他丁类降脂药物，要求低密度脂蛋白控制于2.5mmol/L以内。

如果斑块厚度超过3mm以上，超声提示血流速度增快，尤其合并TIA等脑缺血症状患者，建议全面评估斑块性质。

目前还没有一种药物能够确切消除颈动脉斑块，但调整生活方式，控制危险因素，可以延缓斑块的生长。很多保健品鼓吹能够消除斑块，清理血管，请大家莫要相信。

哪些情况下需要手术治疗？可供选择的手术方式有哪些？

当斑块增大一定程度，引起重度颈动脉狭窄（狭窄程度＞70%）或有“TIA”反复发作的有症状颈动脉狭窄（狭窄程度＞50%）就需要进行手术治疗。

颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准。大量的临床研究已经充分证明了颈动脉内膜剥脱手术剥除斑块预防脑卒中的安全性、和有效性。目前有转流+补片式及外翻式颈动脉内膜剥脱两种术式。

近年来，随着微创治疗技术的进步，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉球囊扩张支架植入术在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多。而且，该技术的优势明显：创伤小，恢复快，住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施，可以降低围手术期心肌梗死等风险。

北京清华长庚医院血管外科是国内为数不多能够同时开展颈动脉内膜剥脱术和颈动脉球囊扩张支架植入术的单位之一，依托清华大学雄厚实力，所有患者术前进行全面的斑块稳定性评估，可以根据患者病变特点、斑块性质以及伴随疾病等多方面因素，针对性选择最合适的手术方案。

颈动脉狭窄术后应该注意什么以及如何复查？

颈动脉狭窄术后管理也非常重要，应该控制血压在合理区间，避免过高过度灌注或过低灌注不足，需要有经验的血管外科医护团队密切照护。

为预防颈动脉术后再狭窄，需服用抗血小板药物及降脂药物维持血管远期通畅。颈动脉狭窄术后1、3、6月、1年，此后每年前往门诊复诊，复查颈动脉超声、颅脑CTA等相关检查。

北京清华长庚医院血管外科正式组建于2014年，血管外科是清华长庚医院的重点科室。科室拥有先进的西门子Artis Zee数字化平板血管造影机2台，美国通用Innova4100数字化平板血管造影机1台，装备现代化复合手术室1间，装备现代化的血管超声，满足术前检查和术中监测的需求；配备了最新型号的无创数字化血管检查工作站，可以快速准确的进行周围血管疾病的检查，了解血管健康状况。

血管外科由原北京协和医院血管外科吴巍巍教授领衔，擅长处理各种疑难血管疾病。科室现有医师分别来自北京协和医院、北京大学人民医院血管外科、血管疾病诊治经验丰富；同时擅长现代微创介入手术和经典传统开放手术，为患者选择最适合病情的治疗方案是血管外科的一大特色。

血管外科目前开展主动脉、头颈部血管、内脏血管、四肢血管等多部位血管疾病的开放手术和微创介入治疗，头颈部血管中心，重点关注颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄闭塞疾病等，预防脑梗塞。头颈部血管中心主要负责人为赵克强博士，副主任医师。2008年获得北京大学医学部血管外科专业博士学位。同年就职于陆军总医院血管外科，2009年获得主治医师资格，任血管外科医疗组长。2014年调入清华长庚医院血管外科担任Attending医师和科室教学负责人，获得2017年度优秀带教老师称号，同时兼任北京医学会血管外科分会青年委员、国际血管联盟中国分会弓上动脉专委会委员，中国医师协会血管外科分会委员。

赵克强主任从事颈动脉狭窄治疗临床与科研工作多年，积累了丰富的颈动脉狭窄内膜剥脱和微创支架治疗的经验。开业五年来，北京清华长庚医院血管外科头颈部血管中心连续开展五百余例弓上动脉手术，为不同的患者选择了最适于病变的方案；围术期并发症发生率低于2%，获得患者好评。清华长庚医院开展围绕疾病为中心的治疗模式，由血管外科联合兄弟科室共同开展颈动脉狭窄多学科治疗模式，如术前放射科、超声科精准斑块评估，术中神经内科经颅多普勒监测，麻醉科保驾护航，术后心脏内科、重症监护科保障康复，颈动脉狭窄治疗的安全性超过专业指南要求，积累了充分的治疗经验，将更好地为颈动脉狭窄患者提供专业服务。

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