低血糖症

一、概述

低血糖症（hypoglycemia）是多种原因引起的血浆葡萄糖水平低于正常的临床综合征。一般成人静脉血糖低于2.8mmol/L即可认为是血糖过低，但临床是否有症状则因人而异。低血糖的分类方法较多，而根据临床特点结合发病机制的分类方法更为实用（表1）。

表1 低血糖症的临床分类

众所周知，脑的能量几乎完全依赖葡萄糖，只有经过长时间调适，才可利用其他物质（如酮体）供能。由于严重低血糖可影响意识功能，若持续过久，则能造成永久性脑损害。因此，机体内有多种机制参与血糖的稳定，以防范低血糖的发生。

胰岛素能抑制糖原分解（gIycogenolysis）及葡萄糖异生（gluconeogenesis）, 从而抑制了葡萄糖生成；胰岛素还能促进肌肉、肝脏和脂肪对葡萄糖的摄取利用。胰高血糖素（glucagon）、肾上腺素、皮质醇和生长激素统属反调节激素，能拮抗胰岛素作用。健康的非糖尿病者，胰岛素浓度随血糖浓度的增减而增减。与此相反，反调节激素浓度的改变则与胰岛素相反，即血糖增高时减低，血糖减低时增高。胰岛素和反调节激素就是通过这样的协调运作，使得血糖在进食和空腹状态下都能保持在正常范围。胰岛素或胰岛素样物质（如IGF-1或IGF-2）过多、反调节激素分泌不足、迷走神经过度兴奋、糖摄入不足和（或）吸收不足以及葡萄糖异生或糖原分解障碍、组织消耗能量过多等因素单独或联合作用时，即可使其平衡破坏，从而使血糖减低。

二、 诊断思路

(一)临床特点

低血糖症常呈发作性，发作时间和频率因病因不同而异。其临床表现可分为两大类：交感神经过度兴奋症状和神经低糖症状。患者若出现低血糖（Whipple）三联征，即：（1）早晨空腹出现低血糖症状和体征；（2）低血糖发作时血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L；（3）血浆葡萄糖浓度升至正常水平时症状消失或显著减轻，提示胰岛素瘤的可能。

1. 正常人对血糖下降的反应是 （1）胰岛素分泌减少或完全抑制；（2）增加升高血糖激素的分泌；（3）下丘脑肾上腺素神经兴奋反应。正常人在血糖下降至2.8mmol/L～3.0mmol/L时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖激素分泌被激活。当血糖继续降2.5mmol/L～2.8mmol/L时，脑功能障碍已很明显。

2. 低血糖的严重程度取决于以下因素 （1）血糖降低的绝对程度；（2）患者的年龄；（3）血糖下降的速度；（4）低血糖持续的时间；（5）机体对低血糖的反应性。例如，在短时间内血糖由较高浓度很下降到一个较低的水平，虽然此时血糖水平还在正常范围内，患者也会出现低血糖表现。同样，老年人的反复发作性轻度低血糖可无症状。认知障碍通常与低血糖的程度相关，但一些病人可以耐受低血糖，可能与葡萄糖通过脑细胞转运增加有关。轻度低血糖发生时，症状随血糖恢复正常而消失，脑功能障碍则在数小时内逐渐消失；较重低血糖时，需要数天或更长时间才能恢复，而严重持久的低血糖症可导致永久性功能障碍或死亡。

3. 儿童和老年人的低血糖表现可极不典型，易被误诊或漏诊。例如，婴儿低血糖发作时可表现为多睡、多汗、甚至急性呼吸衰竭；老年人发生低血糖时，常以性格变态、失眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。

4. 患有脑部疾病的患者对低血糖的应激反应是异常的，必须引起高度注意。低血糖的老年病人可无不适，其升高血糖的应激机制可能存在障碍。

（二）实验室检查

1.空腹血浆胰岛素和血糖测定 非肥胖者空腹胰岛素水平高于24μU/ml可认为是高胰岛素血症。当空腹血糖低于2.8mmol/L，血浆胰岛素应降至10μU/ml以下。血浆葡萄糖水平低于2.2mmol/L，胰岛素值将低于5μU/ml。

胰岛素释放指数＝血浆胰岛素I（μU/ml）/血浆葡萄糖BG（mg/dl）。如I/BG值增加或>0.3应怀疑有高胰岛素血症，I/BG>0.4提示胰岛素瘤可能。

胰岛素释放修正指数＝血浆胰岛素（μU/ml）×100/血浆葡萄糖－30（mg/dl），适用于一些血糖水平很低而胰岛素不高的患者。正常者<50μU/mg，肥胖者<80μU/mg，胰岛素瘤患者>80μU/mg。

2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 如OGTT延长至4h~5h，其对于诊断餐后低血糖有一定价值。

3.血浆胰岛素原和C肽测定 正常血浆含有少量的胰岛素原，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高。正常情况下，胰岛素原一般不超过免疫反应性胰岛素总量的22%，而85%以上的胰岛素瘤患者的胰岛素原所占百分比超过25%。C肽测定可用于内源性和外源性高胰岛素血症的鉴别。

4. 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定 血浆中存在胰岛素抗体提示既往使用过胰岛素或自身免疫性胰岛素综合证。胰岛素的自身抗体依抗原的来源可分为内源性和外源性两种，依抗体的生物活性和作用效果有兴奋性与抑制自身抗体之分。长期接受胰岛素治疗的患者可产生胰岛素抗体，这与制剂中的胰岛素与人胰岛素结构不同和制剂不纯有关，但使用单峰的人胰岛素或重组的人胰岛素仍可产生胰岛素抗体。此类抗体是产生胰岛素不敏感的重要原因之一。某些从未使用过胰岛素的糖尿病病人可产生抗胰岛素的自身抗体。其特点是游离胰岛素浓度很低而胰岛素总量明显升高。这种胰岛素抵抗综合征病人往往需用大剂量的胰岛素才能控制高血糖状态。

5.血浆磺脲药物及其尿中代谢产物测定 测定血浆磺脲药物或其尿中代谢产物可协助确定磺脲药物诱发的高胰岛素血症的诊断。

6.胰岛素抑制试验 无症状性空腹低血糖或不稳定性高胰岛素血症，可用抑制试验鉴别是否为内源性胰岛素分泌过多所致。正常人在应用外源性胰岛素后，血浆C肽抑制约66%，但胰岛素瘤病人应用外源性胰岛素，不能完全抑制内源性胰岛素和C肽的分泌。

7.诱发试验 （1） 饥饿试验 1）开始禁食，停服一切非必需药物，禁食期间可饮无热量亦无咖啡的饮料，非睡眠期间必须活动。2）每4小时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽一次（由同一份静脉血样测定）， 至血浆葡萄糖≤3.3 mmol/L后,改为每1—2小时测定一次。3）如血浆葡萄糖≤2.5 mmol/L并有低血糖症状或体征出现, 或此前已有Whipple三联征者，血浆葡萄糖 <2.78 mmol/L，禁食即可停止。4）禁食结束时，测定血浆葡萄糖、胰岛素、C肽、β-羟丁酸和磺酰脲（以同一份静脉血样测定）；再静注胰升血糖素1mg, 每10分钟测定血糖1次，共3次， 此后病人即可进食。5）在某些悄况下，禁食结束时尚须测定血浆皮质激素、生长激素等。（2）胰高糖素试验：空腹快速静脉注射胰高糖素0.03mg/kg，总量<1mg，连续测3小时血糖、胰岛素，若出现低血糖且胰岛素>150μU/ml为异常。

(三)诊断思路和鉴别诊断

1. 诊断思路 低血糖的诊断程序可分三步进行：第一步确定有无低血糖症；第二步明确低血糖的类型；第三步确定低血糖的病因。

2. 鉴别诊断 临床上以药物性低血糖最常见，尤以胰岛素、磺脲类等胰岛素促泌剂以及饮酒所致的低血糖多见。临床发病的常见低血糖原因依次是：药源性低血糖、特发性功能性低血糖、酒精中毒、肝源性低血糖、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、伴肿瘤的低血糖等。对可疑低血糖症病人，通过详细询问病史、查体、常规实验室检查仍不能明确空腹低血糖的原因，首先应考虑的诊断是引起高胰岛素血症的疾病，如胰岛素瘤、B细胞功能紊乱、私自应用或误用磺脲类等胰岛素促泌剂或胰岛素。临床上未发现有升血糖激素缺乏、非B细胞肿瘤、饮酒、自身免疫性低血糖症等时，应考虑糖代谢有关酶缺陷的进一步检查。

（1）特发性功能性低血糖 主要是因自主神经功能失调，迷走神经过度兴奋所致，为非器质性疾病，多见于神经质的中年妇女，症状多而体征少，为早发的反应性低血糖，表现为轻度交感神经症状，病程长而不恶化。

（2）胰岛素瘤 又称胰岛β细胞瘤，胰头、胰体、胰尾分布几乎相等。发生率估计为每百万人每年中4例。胰岛素瘤可见于任何年龄，女性稍多（59％），可为恶性（6％）、多发性（9％）、复发性（8％）和见于多发性内分泌瘤综合征（8％）等。极少数因高胰岛素血症性低血糖发作引起神经低血糖的成人患者，经查系潜含胰岛增生／成胰岛细胞增生，而非胰岛素瘤。个别胰岛素瘤还分泌促胃泌素、ACTH、胰高糖素、生长抑素等。

（3）肝源性低血糖 肝脏是维持体内血糖平衡的重要器官。肝细胞损害超过70%时几乎均伴糖代谢异常，其中70%表现为低血糖，也可与高血糖交错。常见病因为“晚期肝硬化、肝坏死、重度病毒性肝炎或中毒性肝炎、肝淤血、重度脂肪肝、肝癌、肝糖原贮积症。

（4）胰岛素自身免疫综合征 女性多见，通过自身免疫产生胰岛素抗体，并形成胰岛素－胰岛素抗体复合物，一旦胰岛素从复合物中解离，导致低血糖发生。患者多半患有其他自身免疫病，部分患者因患甲状腺机能亢进有使用甲巯咪唑史。特点是低血糖发生严重，且与饮食无关，未用过胰岛素而血中胰岛素、C肽水平极高，胰岛素抗体阳性。

三、 治疗措施

（一）治疗原则

低血糖症的治疗，包含两方面内容：（1）升高血糖使血糖恢复到正常范围，解除神经低血糖症状；（2）矫治发生低血糖的内在病因。

（二）治疗措施

由于大多数低血糖症是由于药物引起，因此应加强糖尿病患者教育、基层医生的培训，合理用药，杜绝不良生活习惯，少饮酒。

1. 糖尿病教育和自我血糖测定 必须对每一位糖尿病病人及其家属进行低血糖症的普及教育，让病人和家属充分认识低血糖防治知识和具体防治知识，并要求他们掌握必需的防治知识和具体防治措施。药源性低血糖在终止服药后可迅速缓解，但在药物作用未完全消除时需注意维持血糖水平。如果确定是正在服用的药物导致的低血糖，应立即停用，待低血糖恢复后改用其他类型的降糖药或调整药物剂量。

2. 空腹低血糖的急救处理 长时间低血糖会严重影响大脑的功能，出现低血糖时应尽快纠正，并预防低血糖的再次发生。低血糖症发作时的处理：轻症者，经口喂食糖果、糖水即可缓解。疑似低血糖昏迷患者：立即抽血化验检查，不必等待结果，迅速抢救。

（1） 立即静脉推注50%葡萄糖溶液60ml～100ml，清醒者即可自己进食。未恢复者可反复注射直至清醒。继续观察并静脉滴注5%～10%的葡萄糖溶液，防止口服降糖药患者陷入再昏迷。根据病情需要观察至病情稳定为止。

（2） 经上述处理血糖仍不能上升或神志仍不清者，必要时可用：氢化考的松100mg加入葡萄糖水中静脉滴注，每日总量200mg～400mg；胰高血糖素0.5mg～1mg皮下、肌肉或静脉注射，一般20分钟生效，维持1h～1.5h。血糖恢复正常后病人意识仍未恢复超过30分钟为低血糖后昏迷（post-hypoglycemic coma），必须按低血糖症合并脑水肿进行综合性急救处理。给予静脉输注20%甘露醇40g（20min内输完），和/或糖皮素质激素（如地塞米松10mg），并维持血糖在正常范围内。

3. 病因治疗 胰岛素瘤所致的空腹低血糖经手术切除肿瘤后多可治愈。胰腺探查未能发现胰岛素瘤以及不适合手术或为转移性胰岛素瘤的病例，改用药物治疗，包括二氮嗪（diazoxide）、维拉帕米（verapamil）、苯妥英（phenytoin）、普萘洛尔（propranol）及奥曲肽等。可用二氮嗪600mg/d，分三次口服。不能手术的腺癌可使用能够破坏胰岛β细胞的链脲佐菌素和氟脲嘧啶。

非β细胞肿瘤所致低血糖的治疗包括内科治疗、手术治疗或放疗。糖皮质激素和生长激素治疗时也有效。糖皮素激素等免疫抑制治疗可用于治疗自身免疫性低血糖症。营养不良、肝肾疾病、心衰或脓毒血症所致低血糖的治疗除对症处理外，要尽可能治疗原发病。

四、 预后评价

因低血糖症病因复杂，预后不一。如特发性功能性低血糖、药物所致低血糖，预后良好。胰岛素瘤一旦确诊，手术切除可得到根治。胰外肿瘤、胰岛细胞癌、肝源性低血糖等疗效欠佳。（超人在线）