涎腺超声在干燥综合征诊治中的作用和操作规范

干燥综合征（Sjögren's syndrome,SS）是一种以淋巴细胞浸润增殖为主要特征的慢性炎症性自身免疫病，可出现多器官、多系统损害。其特征性改变为泪腺和唾液腺等外分泌腺功能减退，引起口干、 眼干，同时还可累及肺、肾脏、甲状腺等出现疲劳、疼痛及关节炎等症状。

正确评估SS涎腺病变，对于SS的诊断、病情评估，都有重要的意义。目前临床常用的涎腺检查方法有唇腺活检、涎腺同位素检查、X线腮腺造影等，这些方法临床操作不便，甚至有创，患者接受度较低，且不利于长期随访检测，此外，一些基层医院无法开展这些检测项目。近年来，涎腺超声（salivary gland ultrasonography , SGU）检查因为费用低、无创、无辐射、操作方便等优势，被应用于SS诊断及病情评估。已有研究表明，SGU对SS诊断的敏感性与特异性不低于、甚至高于唇腺活检、腮腺造影、腮腺核素等传统检查方法。

1.涎腺超声在干燥综合征诊治中的作用

正常涎腺超声表现为回声强度与甲状腺相似的实性组织，但回声高于邻近肌肉，内部回声均匀，其内偶见单个淋巴结。国内外研究表明，涎腺超声的特征性表现是腺体回声不均及存在低回声区，超声表现异常甚至可先于口干症状出现。SGU在SS中有多种作用。首先，SGU有助于提高SS诊断的敏感性和特异性。Theander Elke等[1]通过研究纳入105例原发性SS患者和57例非SS患者对照，采用简化SGU计分法评估，由0分-3分依次为0：正常，1：轻度（可疑），2：中度（多处原形低回声），3：重度（很多或融合低回声改变）。结果52%的原发性SS患者和1例对照组（1.8%）出现特征性低回声病变（评分2或3）。SGU异常对原发性SS的特异性和阳性预测值均为98%，敏感性为52%，SGU对原发性SS具有高度特异性。其次，SGU有助于发现SS合并淋巴瘤。Theande^[1]用SGU观察了162例原发或继发SS，发现6例淋巴瘤，其中3例为新发者，3例为既往诊断者。此外，SGU还可以用于SS治疗的疗效评估，Fisher BA等^[2]为了评估美罗华治疗原发性干燥综合征的疗效，共入组52名患者，其中26名患者使用药物治疗，26名安慰剂治疗，在治疗第16、48周时分别进行涎腺超声检查，并根据高回声团块、均一性、边界、腺体受累、低回声区域大小五个方面进行评估。结果显示，经美罗华治疗16周和48周的超声积分比安慰剂组都降低1.2分，其中对评分结果影响最大是边界，其次是均一性，结果提示， SGU可以客观的反映涎腺的变化，用于SS治疗的疗效评估。

总之，SGU有着简便易行、无创安全等优点，未来有望成为诊断 SS 的新检查手段在国内外广泛推广。

2.涎腺超声操作规范

OMERACT超声合作组是由来自14个国家的25位富有超声经验的风湿科专家组成，在循证医学证据和专家意见的基础上进行投票后达成以下共识，形成了涎腺超声规范^[3]。

（1）正常涎腺超声表现

正常腺腮实质超声回声均一（与邻近肌肉相比），与表层组织分界清晰。回声与正常甲状腺实质回声相当。OMERACT超声合作组推荐的规范中指出，腮腺实质的正常组分: ①正常（不扩张）的外泌导管（Stensen导管）不可见，偶见于消瘦的个体。②腮腺的血管为颈外动脉和下颌后静脉，灰阶下有时可见。③颈外动脉和下颌后静脉把腮腺分为浅叶和深叶。这些血管可作为识别两叶间的标志。④较大的浅叶清楚可见，可包含典型的椭圆形淋巴结，一个位于腺体的上极，和（或）另一个在中间，和（或）另一个在腺体的下极。⑤较小的深叶可能评价困难，取决于腺体的回声；正常颌下腺实质表现为回声均一（与邻近肌肉相比），与表层组织分界清晰。颌下腺回声的颗粒感通常比腮腺和正常甲状腺实质更细腻。颌下腺实质的正常组分: ①正常（不扩张）的分泌导管（Wharton导管）不可见，偶见于消瘦的个体。②颌下腺的血管为起自颈外动脉的面动脉和面静脉，面动脉穿行于实质，灰阶下探头施压勿过大时通常可见。③面静脉穿行于颌下腺的前上部分，有时可见。④正常情况下，颌下腺的淋巴结通常位于腺体外的前方而非内部。

（2）涎腺超声标准扫查流程

腮腺必须同时经长轴和横断面扫查，横断面扫查时，探头垂直于下颌骨，可利用下颌升支和颞下颌关节髁突作为定位标志。长轴扫查时，探头平行于下颌升支；颌下腺扫查可在颌下三角的后部进行长轴和横断面的扫查，颌下三角的边界由二腹肌的前腹、后腹和下颌骨体部构成，可利用二腹肌的后腹作为定位标志。某些个体中，颌下腺可与腮腺相连。

（3）SS涎腺超声异常的定义及半定量分级方法

SS中腮腺和颌下腺的异常病变定义为：局限或弥漫的无/低回声灶(是否将高回声分隔带纳入基本病变未能达成共识)。新的分级方法将SS患者中腮腺和颌下腺的病变按0～3的半定量分级系统进行评定。0级，正常实质；1级：轻微病变：轻度回声不均，没有无/低回声区；2级：中度病变：中度回声不均，有局灶的无低回声区；3级：重度病变：弥漫的回声不均，整个腺体表面均为无/低回声区。如果无法按半定量分级，可定性（有/无）评估脂肪化或纤维化病变。脂肪化回声定义为1级病变（轻微），纤维化回声定义为3级病变（重度）。

总之，涎腺超声能够提高SS诊断的敏感性和特异性，敏感发现SS合并的淋巴瘤，适用于疗效监测。目前OMERACT超声合作组已经制订了SS涎腺超声检查规范，以及异常病变的定义和半定量分级标准，适宜于临床采纳。

[1] Theander E, Mandl T. Primary Sjögren's syndrome: diagnostic and prognostic value of salivary gland ultrasonography using a simplified scoring system. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(7):1102-1107.

[2]Fisher BA, Everett CC, Rout J, et al. Effect of rituximab on a salivary gland ultrasound score in primary Sjögren's syndrome: results of the TRACTISS randomised double-blind multicentre substudy. Ann Rheum Dis. 2018;77(3):412-416.

[3] Jousse-Joulin S, D'Agostino MA, Nicolas C, et al. Video clip assessment of a salivary gland ultrasound scoring system in Sjögren's syndrome using consensual definitions: an OMERACT ultrasound working group reliability exercise. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):967-973.