走马观花之泌尿系疾病：肾细胞癌（2020）

肾细胞癌源于肾脏近曲小管，是成人最常见的肾脏肿瘤， 占所有肾肿瘤的90–95%，男女比例1.5:1，60-70岁好发。主要治疗：肾脏部分或根治性切除。如早期，5年生存率65–90%。多数无症状。血尿，腰疼，腰腹肿块是肾癌三联症，是肾癌较晚表现。免疫治疗和靶向治疗可提高生存率。

肾细胞癌的症状和体征有肾癌三联征：血尿，腰痛，肿块。发生率10–15%，提示肾癌晚期。现多无症状，在体检或其他不适检查时偶然发现。其他症状有：乏力，消瘦，食欲不振，男性精索静脉曲张。肾外表现（副瘤综合征）：与肿瘤的激素样物质分泌或机体的肿瘤免疫反应有关，约20%患者出现。包括高血钙，红细胞增多症，贫血，血小板增多症，高血压，低热，肝功能异常，继发性淀粉样变，血沉增快。

肾细胞癌的危险因素有：生活方式（吸烟，肥胖，高血压）；职业因素（接触化学品，石棉，镉，铅，含氯溶剂，石化产品，多环芳烃）；长期服用非甾体类消炎药；子宫切除女性发病率增加1倍；适量酒精摄入，可降低发病率。直系家属有肾细胞癌史者，增加2-4倍发病危险。基因相关疾病增加发病危险，遗传性乳头状肾癌，遗传性平滑肌肉瘤，家族性乳头状甲状腺癌，冯希佩尔林道病 （von Hippel-Lindau disease），镰状细胞病。获得性囊性肾病（透析后），发病危险增加30倍。

肾细胞癌的病生理：源于肾近曲小管，属腺癌。分2个亚种，散发型和遗传型。与3号染色体短臂的突变有关，也与肿瘤抑制基因(VHL和TSC)或癌基因如c-Met有关。

肾细胞癌的诊断：症状，体征和病史（风险因素），生化检验，查体（有无肿块）。影像学是重要的诊断手段，超声，CT，MRI。

肾细胞癌分类：透明细胞癌60-70%，乳头状细胞癌 10-15%， 嫌色细胞癌 3-5%。

肾细胞癌的实验室检查包括：尿常规，全血细胞分析，生化检验。可有肝酶变化，血钙升高。

肾细胞癌的影像学上表现为肾脏实性占位，突出肾轮廓，边缘不规则或分叶状。85-90% 实性占位最后确诊肾细胞癌。囊性肾病变也可能是肾细胞癌。10%，肾细胞癌有钙化。肾脏囊性病变依Bosniak分级系统，1级，单纯肾囊肿；2级，分隔，钙化；3级，厚壁；4级，强化结节。3级和4级，肾细胞癌的可能性较大。增强CT是主重要影像学方法：区别囊实性，占位定位，分期，与周围器官关系，肾细胞癌转移（肾静脉，淋巴结，下腔静脉）。现在CT技术可在细胞层面进行诊断描述。超声在早期发现诊断有作用，可确定实性或囊性。经皮穿刺活检，有转移种植风险。如造影剂过敏，不能行CT增强，可行MRI检查。IVP现很少做。肾动脉造影可术前了解血管，肾动脉栓塞。

肾细胞癌分期是最重要的预后指标，依AJCC美国癌症联合会TNM分期系统。

病理上肾细胞癌，大体标本呈黄色，分叶状，肾皮质，中部有坏死，出血和瘢痕。显微镜下，4种亚型：透明细胞癌75%, 乳头状癌15%, 嫌色细胞癌5%，集合管癌2%。肾细胞癌分级采用1982年，Fuhrman分级系统，grades 1, 2, 3, 4 细胞核分级法。

肾细胞癌的预防：减肥降低风险。

肾细胞癌治疗：如肾癌已扩散肾脏外，多种疗法，手术和药物。对化疗和放疗不敏感，对免疫治疗有效。密切监测和观察等待适用于小肾占位，高龄手术风险高者。

肾细胞癌的手术：根治性肾切除，肾部分切除术（保留肾单位的肾部分切除术）。如肿瘤位于肾内，90%可获治愈。根治性肾切除应切除患肾，肾周脂肪，肾周筋膜，肾上腺，区域淋巴结清扫，腔静脉，肾静脉癌栓取出术。减瘤性肾切除术，转移瘤切除术，肾动脉栓塞术。手术方式有：开放手术，腹腔镜，手辅助腹腔镜，单孔腹腔镜，机器人辅助手术。腹腔镜冷冻和射频治疗适用于小肿瘤，不能耐受手术者,一般肿瘤小于3.5cm。射频时，组织温度高于50度。冷冻治疗探针含化学冷冻液。

肾细胞癌的靶向治疗和免疫治疗：激发患者的肿瘤免疫，靶向治疗药物抑制促进肿瘤生长和扩散的生长因子。主要药物有：贝伐单抗，阿昔替尼，苏尼替尼，索拉非尼，Nivolumab，Cabozantinib，Everolimus，Lenvatinib，Pazopanib，Tivozanib，Temsirolimus。白介素2，Interleukin-2 (IL-2)曾用有一定的缓解作用，但副作用大。 a干扰素Interferon-α现已少用。即将用于临床的免疫治疗药物有：atezolizumab, varlilumab, durvalumab, avelumab, LAG525, MBG453, TRC105和savolitinib。

肾细胞癌化疗只有4-5%的有效率，持续时间短。辅助治疗对肾癌无效。新辅助治疗，有争议，支持者认为可缩小肿瘤或降期有利于手术。25–30%肾癌在诊断时已转移，最常见转移至淋巴结，肺，骨，肝和脑，预后差。2008年，转移性肾细胞癌平均生存期是1年，

2013年，提高到22个月，此与靶向药物的应用有关，但5年生存率仍低于10%。放疗和化疗可缓解转移症状。

肾细胞癌预后，多因素影响，分期最重要。2001-2002，NCDB统计，5年生存率，1期，81%；2期，74%；3期，53%；4期，8%。分级，5年生存率，1级，89%；4级，46%。

肾细胞癌流行病学：男女比1.6:1，65岁后多发。亚洲人比白人低，非洲人最低，非裔美国人发病率最高。发达国家较发展中国家发病率高。