炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）如何诊断？-科普4

六、医生会如何检查与诊断炎症性肠病?

如果出现上述系列症状，而一般治疗效果欠佳，就要考虑到炎症性肠病的可能性。对炎症性肠病的检查是需要一定的方法，有利于更好的明确疾病的严重程度，选择出疾病的处理和治疗的最佳方法。一般有以下四个步骤，这也足以说明此疾病的复杂性和诊断的困难。

①明确诊断是否存在炎症性肠病；

②鉴别出是哪一种类型的炎症性肠病；

③是否存在并发症；

④明确病变程度和是否为活动期。

以下做分别的说明。

1．是否存在炎症性肠病？

以下是最常用的明确诊断和排除炎症性肠病的方法

①病史和体检

这是用于诊断炎症性肠病最基本而有效的步骤。医生会询问病人的病史和症状，病人要详细地告知医生，或根据医生的问题尽量全面的描述，有利于医生的判断，排除其他一些疾病可能，并安排具体的检查，以进一步确诊。病人也不需要不好意思谈论大便，放屁等情况，对于医生来说，每个病人都要询问这方面的内容。并且病人的描述不能太含糊，就说个肚子痛，肚子不舒服等，如果这样，医生还会咨询更多相关的问题。建议病人最好把自己认为重要症状写在纸条上，口述告诉医生，也可以直接让医生看一下纸条。病史症状描述清楚后，医生可能还会问进一步深入和广泛的问题，以明确病人患病的原因是什么，是否存在并发症等。还会问既往身体健康状态，家族史和社会活动等。

问完病史，医生会做体检。病人需要配合解开衣物，医生需要触摸一下腹部，看看是否有腹部压痛，是否有腹部包块。同时会检查心脏，肺部和四肢的情况。如果有必要检查直肠，医生会戴上手套，涂上石蜡油，用食指伸入直肠检查。这可能听起来可怕，但检查时一般不会疼痛。当然医生一定获得到病人同意才能检查，并且病人可以建议或要求有监护人的情况下检查。

②血液学检查

医生问完病史和常规体检后，就会验血检查。一般是常规的检查，也会有特殊检查，送到不同的实验室。由医生决定是否需要增加其他检查项目。一般包括，血常规，肝肾功能，电解质，C-反应蛋白，血沉，甲状腺功能，炎症免疫指标，肿瘤指标，病毒抗原抗体和其它生物学指标等。还有鉴别其他疾病的检查，如结核菌素试验，T-SPOT检查等。

③纤维内镜检查

a.纤维结肠镜：如果怀疑是炎症性肠病，医生会建议做纤维内镜检查。目前来说，纤维结肠镜是检查炎症性肠病较为可靠的方法。结肠镜检查时，一般病人是左侧卧位，膝关节绻起来，臀部放在检查床的边缘。医生会把拇指粗细完全润滑后的细长塑料导管，通过肛门送入直肠，这根导管上有光源，能把肠腔照亮后，医生就能通过电视屏幕看清楚肠腔内是否存在问题。为了更好的看清楚肠内的问题，还需要在肠腔内充气扩张。这样纤维结肠镜就能向前推进，一直可以到达结肠起始部分。也有水平高的内镜医生，可以把结肠镜送入末端回肠检查。一般不会疼痛，但会有腹胀不适，也有部分病人会有害怕心理，所以目前有使用麻醉药物后的检查，让病人在睡眠状态下完成结肠内镜观察。如果看到肠管炎症，就可有助于炎症性肠病的诊断。同时要做活检，内镜下咬取的组织要送到实验室作病理学检查。如果不是麻醉情况下，活检过程中病人可能会有拉拽感，不会有疼痛的感觉。但有可能会有少量出血，所以病人在纤维内镜检查结束后会建议在检查室休息2小时，没有任何不适后再离开。如果在这期间出现腹痛，肛门流血等现象，要直接告诉医生。

肠镜检查分有痛和无痛两种，也就是病人在检查的时候，不用也可以用一些麻醉镇静药物。其实，做肠镜检查无需过分担心。上海曾经有一位很知名的肛肠科专家，自己给自己做了个肠镜，并进行现场直播讲解，神奇的没有表现出任何不适，这就是属于没有麻醉下的肠镜检查。当然无痛肠镜检查过程中或检查后，也会有奇特的“梦幻风险”。如果感兴趣可以看看属于奇幻爱情片的美国电影《鬼镇》，就能了解一些，是关于一位牙科医生自己做完肠镜后的故事。

b.胃镜检查：胃镜可用于食道，胃和十二指肠的检查。但并不常用于炎症性肠病的检查，因为溃疡性结肠炎不会影响到上消化道。虽然克罗恩病病人的病变会出现在食道，胃和十二指肠，但总的发病率并不高。如果排除了存在溃疡型结肠炎，那医生就会考虑胃镜检查。胃镜检查要比肠镜检查简单很多。为了让胃排空，病人在检查前禁食6小时。如果不在静脉麻醉情况下，一般会让病人口服或喉咙口喷雾一些麻醉药物。也会静脉使用一些镇定药物。病人左侧卧位，会有咬口防止损伤牙齿和内镜。内镜医生会顺着喉咙把纤维内镜放入食道，进入胃。为了观察更清楚，检查的时候会注气扩张胃腔，然后伸入十二指肠观察。检查同时可以行活检和咬除息肉。一般几分钟就能完成胃镜检查，结束后病人除了有嗳气很少有不适症状。

④大便检查

因为胃肠道感染会导致腹泻，医生会安排做大便检查，把指甲盖大小的大便放入特殊容器，密闭后放置在专门的收集处。检查明确是否存在病原菌和寄生虫等。

粪钙卫蛋白广泛应用于炎症性肠病的检测。钙卫蛋白是在白细胞中发现的蛋白质，白细胞中的钙卫蛋白要多于红细胞中的血红蛋白，所以这是一种相当重要的物质。钙卫蛋白相当稳定，在实验室室温下放置一周才会裂解。因为稳定，所以在检测炎症性肠病中会很有用。

研究发现，机体免疫系统攻击肠道内细菌是导致炎症性肠病的原因之一。免疫攻击开始后，白细胞从血液迁移到肠壁，再到肠腔内，并随大便排出体外。正常大便很少有白细胞，而在炎症性肠病病人大便中会有很多。原来就查大便中的白细胞，但效果不理想。现在可以查大便中的钙卫蛋白，即使是二三天后的大便，也能通过浓缩后检查出结果。如果钙卫蛋白含量升高，证明有大量白细胞进入大便。当然，在癌症或急性胃肠炎时也会有钙卫蛋白的升高。但是如果排除了这些疾病，很有可能就是炎症性肠病。也有医院用于筛查区别出肠易激综合征，如果粪钙卫蛋白不高，那就应该是肠易激综合征。

粪钙卫蛋白也可用于检测炎症性肠病治疗效果，如果治疗有效，大便中的钙卫蛋白就会急剧下降到正常水平。通过肠内营养抑制治疗克罗恩病过程中，检测钙卫蛋白明确何时克罗恩病缓解，这样就可以停用肠内营养，改用正常饮食，通过调节能维持长时间的缓解。钙卫蛋白也有利于判断炎症性肠病的严重程度。如果粪钙卫蛋白浓度高，那就说明病变严重，这能影响到医生用药的选择。

2.明确是哪一种类型的炎症性肠病

一旦医生诊断肠道有炎症，他们下一步就需要判断是哪种类型的炎症性肠病。左半结肠炎多数是溃疡性结肠炎，小肠广泛病变可以诊断为克罗恩病。但最终是通过病理活检报告才能获得确切诊断。

通过显微镜观察，可以检查几毫米的肠道活检组织，活检部位可以是在炎症部位，也需要在交界处没有炎症的部位。显微镜下所发现的病变，获得的检查结果对于诊断何种类型的炎症性肠病中具有重要意义，这是X线和内窥镜检查所不能替代的。如果大肠存在病变，活检病理报告是见到肉芽肿，即使没有小肠病变，也会诊断是克罗恩病。有时大肠的炎症性病变在显微镜下无法分辨出是溃疡性结肠炎，还是克罗恩病，这是因为不典型性改变，病理学家也无法给出确切诊断，当然这也不能说可以诊断为不确定型的结肠炎，需要反复检查，才有可能确诊并指导治疗。

目前，病理检查结果是诊断炎症性肠病的金标准，这能决定治疗方案的选择。这让我想起德国柏林夏洛特（Charité）医院的“细胞病理学之父”，魏尔啸教授，他对德国医学教育的一个主要贡献是鼓励医学生使用显微镜，并因经常鼓励学生“以显微镜方式思维”而为人所知，只有这样的严谨才能获得确切的结果，为病人提供可靠的医学帮助。

3.明确是否同时存在其它并发症的检查

医生对病人胃肠道检查完后，就需要检查肠道以外部分是否同时存在病变。

①磁共振检查

磁共振除了前面提到的用于肠道检查，也能清晰地发现炎症性肠病的其他病变。特别是胆管的病变，如硬化性胆管炎的检查，以及复杂肛瘘在盆腔的解剖走形。

②超声检查

通过使用人耳听不见的高频声波作用于机体器官后，会反射到接收器，在电脑屏幕上显示出来。超声检查快速，无创和便捷，对于检查胆囊，肝脏，胰腺和肾脏具有很高的价值。

腹部B超检查前禁食水6小时，这样能保证胆囊充满胆汁。如果是要检查胆囊，前一天晚餐不要吃油腻的食物，但可以正常服药。盆腔超声前要保持膀胱充盈状态，在检查前1小时最好大量饮水，检查结束后去排尿。

病人平躺在检查床上，检查医生会将胶冻样东西涂在病人的腹部，感觉有些凉。医生会把探头在腹部移动，当然也有些病人觉得有些痒，但绝不会有伤害，忍一下就行。在检查不同器官时，会让病人变换一下体位，一般也就是检查半小时左右。盆腔检查时，女性病人可能要做阴超检查，这可能会让病人有些不安，但这是无痛的探查。检查完后就可以正常吃喝。

③血维生素B12和叶酸

维生素B12和叶酸对于机体产生正常红细胞具有重要作用。绿色蔬菜含有大量叶酸，肉类和奶制品含有维生素B12。它们分别是在小肠被吸收，空肠吸收叶酸，回肠吸收维生素B12。小肠克罗恩病患者常会缺乏这两种维生素。抽血检查可以检测，叶酸存在于红细胞，维生素B12存在于血浆。

④骶髂关节X线检查

炎症性肠病病人常会发生关节炎，最常见于脊柱的下端骶骨和骨盆的上缘髂骨之间的炎症。有时骶髂关节的炎症会延伸到脊柱，进而出现强直性脊柱炎，这可能是与炎症性肠病有关。这些炎症会导致背痛，通过X线检查很方便就能发现此病变，检查前也无须特殊准备。

⑤骨密度检查

一些炎症性肠病病人会出现骨质的病变，早期称为骨质含量减少，再发展下去就出现骨质疏松。这会导致病人骨质很脆，轻微外伤就可能出现四肢和腰椎体的骨折，早发现这问题可以有效地治疗。骨质减少可能是因为炎症性肠病的炎症导致，也可能是饮食中缺乏钙和维生素D，而最常见是因为长期使用皮质类固醇激素治疗的结果。

骨密度的检测可以明确是否存在骨质减少或骨质疏松。通过X线检查大腿和脊柱骨的骨质进行诊断。放射剂量很少，但孕妇尽量避免检查。将骨密度片子拍好后，与正常相同年龄的骨密度进行比较，就能获得结果。

(未完待续……)