炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）如何诊断？（续）-科普5

4.如何明确诊断病变严重程度，以及是否为活动期?

如果前面的症状和检查明确诊断病人存在炎症性肠病，那下一步就需要知道病变的部位和严重程度，是否属于活动期。需要进一步通过纤维内镜， X线，CT，核磁共振（MRI）和核素扫描等，对胃肠道各个部位进行检查。

确定炎症性肠病的程度和范围很重要，这样可以为明确诊断为何种类型的炎症性肠病提供线索外，还会影响到后续的治疗。比如病变局限在小肠，那就比较明确的可以排除诊断为溃疡性结肠炎。常用的检查方法包括下面几种。

①X线与CT检查

腹部X片检查是最简单的应用于炎症性肠病的辅助检查，属于简单，快速和无任何不适的腹部成像。不需要任何特殊准备，病人入院后可以直接去拍摄，在炎症性肠病病人中并没有特异性。但通过X片子可以看到因为左边大肠炎性病变导致右半结肠大便淤积，以及因为狭窄和炎症导致扩张的结肠，发现中毒性巨结肠等。腹部片上还能看到炎症性肠病导致的并发症的改变，包括脓肿和穿孔的表现。因为是简单便捷的检查方法，可以反复摄片监测病变的发展和是否出现严重并发症的情况。

a.钡剂或造影剂灌肠

这种检查牵涉到使用硫酸钡，一种不透X光的液体，所以在X片上见到肠子的一些异常表现。常用于检查大肠的病变，有时钡剂会流过回盲瓣进入末端回肠，进而能发现炎症性的变化。钡剂灌肠一般用于溃疡性结肠炎的检查。通过这个检查不仅能发现炎症，还能清晰发现狭窄和扩张的结肠。但在结肠极度扩张的情况下不能做钡剂灌肠，会导致极度危险并发症就是肠穿孔。这一检查对于小肠病变和肠外病变没有价值。

钡剂灌肠检查的缺点是检查前需要特殊的肠道准备，需要使用泻药，或灌肠，以及饮食控制。不同的医院有不同的准备方法。检查前一天，少纤维素的饮食，并常会使用复方聚乙二醇作为泻药，通过强力导泻而排空肠道，需要大量饮水，避免发生脱水的现象，每1小时需要饮一杯水，一直到晚上。如果预约的是下午做钡剂灌肠，病人还是需要吃一些流质饮食或口服营养素，或通过静脉适当补充液体。

到放射科后，通过管子把钡剂注入直肠。病人会注射解痉药物东莨菪碱，缓解结肠的痉挛，让钡剂顺利注入结肠，注满后让钡剂流出，同时灌入适量的气体，扩张肠道，形成气钡双重对照影像。在肠腔内透光气体的映衬下，覆盖在肠壁上钡剂就能把结肠很好的显示出来。在检查过程中，为了更好的发现病灶，放射科医生会让病人变换不同的体位。通过这个检查，很小的病变放射科医生都能发现，如溃疡，息肉等。检查结束后，让病人尽量排出钡剂，有时需要使用轻泻剂把钡剂排出，因为有病人残留太多的钡剂会导致严重的便秘。因为钡剂的残留，检查后的2-3天病人会解白色的大便。

目前，因为考虑到钡剂配制的不方便，或担心使用钡剂后出现的一些不适。现在也常直接选用液体造影剂灌肠后拍摄X片，液体造影剂可以较快流出，较少出现滞留在肠道的问题。

b.钡餐或口服造影剂检查

以前钡餐检查常用于检查胃，现在被胃镜所替代。钡餐也可用于小肠的检查，但钡剂的浓度要比检查胃时稀很多，所以不能通过钡餐同时检查胃和肠，当钡剂在小肠时可以拍摄X片进行检查。大肠内的大便一般不会影响成像结果，但也有放射科医生要求灌肠清洁肠道，并会在钡剂通过小肠进入结肠时，通过直肠灌入气体，进而有利于检查末端回肠和回盲部的病变，这对于诊断和评估克罗恩病具有重要作用。

钡餐检查时不需要特殊准备，检查前禁食水6小时，但不禁药物。进入放射科摄片室，喝下准备好的钡剂，放射科医生会拍摄一系列钡剂通过胃肠道的照片，也会要求病人不断的变换体位，以获得更好的拍摄效果。有时会压迫腹部，以减少肠襻的重叠。钡剂在病人体内通过肠道的时间从小于1小时到大于4小时不等，因为要获得全部的肠道拍片资料，所以病人在拍片室的时间也不等。检查完后几天会有白色的含有钡剂的大便排出，有的医院会让病人吃一些轻泻药，防止钡剂导致的便秘。检查完后，病人的吃喝正常。

因为克罗恩病患者常会存在肠道狭窄和梗阻，为了避免口服钡剂导致或加重肠梗阻，并且缩短检查时间，我们常会建议病人直接口服碘造影剂，然后让病人变换体位拍摄腹部X片，检查发现病变部位。因为碘造影剂是高渗液体，也有利于部分缓解小肠水肿狭窄导致的不全梗阻。

c.CT扫描和虚拟结肠镜检查

CT扫描就是对身体不同角度的X线检查，然后通过计算机合成，形成的不同平面图。CT检查极大的改善了胃肠道检查的效果，减少很多不必要的剖腹探查手术。也有通过CT检查进行重建结肠，能得到与内镜一样的效果，也叫虚拟结肠镜检查。这能克服因为肿瘤或狭窄使得结肠镜无法通过结肠，而导致的检查不完全的问题。

这是现在临床上最常用的检查技术，尤其是老年体弱患者，因为CT检查床可以随时变换移动，而不需要病人的活动变换体位就能拍摄到很好的片子。CT还能通过造影剂对比发现不同组织间的差异，以及看到器官外的病变，而钡剂检查和纤维内镜检查是无法做到这一点。但CT扫描无法看清小肠的息肉性病变。随着经验的增加，有的放射科医生可以在钡剂检查后或使用胃肠道造影剂后，再加CT扫描，有利于诊断炎症性肠病。

如果是行CT扫描检查结肠，为了看得更清楚，最好也做一下肠道准备，检查前禁食水6小时。平躺在检查床上，检查时会感受到机器的噪音和旋转运动，不用担心，病人静躺着就能完成检查。有时静脉会注入造影剂，如果没有过敏史，也是不需要过渡担心。检查完后就能正常吃喝，没有特殊注意点。

②磁共振（MRI）检查

磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）是20世纪40年代发展起来的一项新的分析技术。英国著名物理学家彼得·曼斯菲尔德因创新核磁共振成像（MRI）技术应用，并由此制造出MRI影像检测设备，奠定了当代医学影像诊断学最具有革命性的发明。

磁共振MRI因为不牵涉到X线，所以不同于CT检查。它是依靠强磁场的作用，把机体内水中的氢原子核磁化，整齐排列。然后通过不同放射频率场的干扰而发出信号，这些信号通过扫描仪接收后，转换为图像。对于软组织的成像功能要远超于CT成像。

MRI对于小肠成像检查特别有用。一般要先让病人喝大量的水，让肠道充分注满水。静脉注入造影剂，然后成像摄片，这对小肠肠道的检查会达到钡餐一样的清晰。MRI最大的优点是可以反复检查，不用担心接受过多X射线。但也有部分病人因为幽闭恐惧而不能完成这项检查。幽闭恐惧症属于恐惧症中较为常见的一种。幽闭恐惧症是对封闭空间的一种焦虑症。幽闭恐惧症患者在某些情况下，例如电梯、车箱或机舱内，可能发生恐慌症状，或者害怕会发生恐慌症状。可以采取一些解释性的心理疗法，对病人做充分的解释工作或采用一些抗焦虑的药物加以治疗。

③纤维内镜检查

目前，炎症性肠病严重程度的检查，始终是离不开纤维内镜。除了前面已提到的使用结肠镜和胃镜的检查，还有小肠镜的检查。通过内镜检查可以发现胃肠道腔内的病变，具有直观性的优点，并且必要时可以活检检查。

下面介绍一下小肠镜检查

因为小肠比较细，所以小肠镜要比结肠镜细长，原来内镜医生做的比较少，因为要通过小肠镜把整个小肠检查完全，存在一定的困难。现在因为双气囊电子小肠镜的发明，使得小肠镜的操作具有可行性。

双气囊小肠镜可分为经口进镜和经肛进镜。经口直视下送镜，依次经过食管、胃、十二指肠球部及降部。当内镜头端进入至十二指肠水平段后，先将小肠镜的内镜气囊充气，使内镜头部不易滑动，然后将外套管沿镜身滑插至内镜前部，随后将外套管气囊充气，此时两个气囊均已充气，内镜、外套管与肠壁已相对固定，然后缓慢拉直内镜和外套管，缩短肠管。接着将内镜气囊放气，操作者将内镜缓慢循腔进镜向深部插入，直至无法继续进镜，再依次将内镜气囊充气，使其与肠壁相对固定，并同时释放外套管气囊，外套管沿镜身前滑，如此重复上述充气、放气、推进外套管和向后牵拉操作，直至到达最深小肠。经肛门进镜，操作方法与经口途径相同。从口或肛门进镜主要根据小肠可疑病变部位的不同来决定。通常情况，经口进镜可抵达回肠中下段，经肛门进镜可达空肠中上段，这样交叉进镜可对整个小肠进行完全、彻底的检查。通过小肠镜的检查，可以发现病变部位，也能活检，对于轻度的狭窄还可以进行球囊扩张治疗。

小肠镜检查前的胃肠道准备工作与胃肠镜检查相同，需要用泻药把肠道内容物排干净。但这种检查方法比较费时间，有时可能需要3小时，所以最好是在麻醉下操作。

诊断性操作的并发症发生率为1%～3%。最常见的并发症是腹痛，常见于检查当天或次日，其他并发症主要为腹痛、咽喉肿痛、黏膜损伤、消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠系膜根部组织撕裂等。所以一般小肠镜检查都是在住院时，由经验丰富的内镜医生来完成，做完后需要留院观察2天，这样会更安全。

④胶囊内镜

胶囊内镜是一种做成胶囊形状的内窥镜，它是用来检查人体肠道的医疗仪器。实际是把摄像机尽量的缩小，植入医用胶囊，钻入患者的肠道去拍摄照片，以帮助医生对病人进行诊断。胶囊内窥镜是探秘人体胃肠道的“飞船”。如果有去过上海科技馆，体验过“食物的旅行”，就会有深刻地体会。那个旅行车就是胶囊内镜外壳，坐在里面的旅行者就是摄像机。可以窥探人体肠胃和食道部位的健康状况。患者吞服后，胶囊随胃肠肌肉运动沿消化方向运行，每次间隔两秒的时间就会拍下一张照片，拍下的图像信息会随时传送给身体以外的图像记录仪。医生把胶囊拍摄的图像下载于电脑，观察、分析图像的记录仪图片，可以帮助患者判断是否出现疾病，

检查前需要对患者的胃肠道进行清洁，与结肠镜检查的准备基本上一样。需要患者用水把胶囊内镜像吞服药片一样服用，胶囊内镜进入人体后，会随着胃肠道的蠕动一直向下走。具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统的插入式内镜的一些缺点。并且使用胶囊内窥镜，患者可保持正常活动和生活。

但存在有狭窄、梗阻、穿孔和肠瘘并发症的炎症性肠病病人中禁忌使用胶囊内镜检查，如果有怀疑存在这些问题，也需要慎重使用。胶囊内镜一般1-3天排出，若长时间未排出，应到医院检查，可能会引起肠梗塞，甚至出现急性肠穿孔。一旦出现胶囊内镜滞留，需要建议手术取出胶囊。

⑤放射性同位素扫描

白细胞扫描对于确认存在炎症性肠病具有重要价值，并能评估病变范围和严重程度。先从血液中分离出白细胞，用少量的放射性物质（铱和锝）标记，然后回输入病人血液。因为白细胞仍然具有活性，到人体后继续完成它们的使命。它们会随血流到达的白细胞的聚集区如肝脏，脾脏和骨髓，当然它们也会去炎症活动区，包括炎症性肠病的肠道炎症病变区域，或病人体内的所有脓肿部位。这样通过摄片，可以清晰的看到肠道炎症区域，根据放射线信号的强弱，明确是轻微病变还是严重病变。如果有脓肿存在也就很容易被发现。

如果医院有很好的核医学科，在炎症性肠病病人中进行细胞扫描，会获得很好的诊断图片。白细胞扫描检查前不需要特别准备，可以正常吃喝。检查分两步，首先，在手臂上抽40ml静脉血，通过离心分离出白细胞，用很少量的放射活性物质标记后，回输入病人血液循环系统。这部分大概要花2小时的时间。

总之，医生根据以上系统的检查，诊断是否存在炎症性肠病，进一步判断出炎症性肠病患者目前的情况，决定治疗计划。如果病人存在腹痛和腹泻，病变在末端回肠和盲肠，可以先控制炎症，抑制免疫反应，如使用氢化可的松，英夫利昔单抗，或使用肠内营养减少细菌对免疫系统的刺激等。也有病人有很长病史，再次出现腹痛腹泻，可能是复发，也有可能是出现肠道狭窄，梗阻和肠内瘘等并发症，药物治疗已经无效，就需要尽早外科手术干预，减少病变的进一步发展。如果出现骨质疏松，就需要减少激素类药物的使用。