慢性肾功能衰竭

何谓慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭（CRF）是指由各种原因导致的慢性肾脏疾病所引起肾功能逐渐下降，不能将体内代谢废物及毒素排出体外，从而组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生一系列临床症状和代谢紊乱的综合征。

慢性肾功能不全如何分期

慢性肾衰分期

	CKD 分期	肾小球 滤过率 ml/min		我国 分期	肌酐清除率 ml/min	血肌酐 umol/L（mg/dl）	对策
1	肾功能正常	≧90					诊断与治疗，合并症治疗 延缓肾病进展+
2	肾功能 轻度损害	60~89	1	肾功能不全 代偿期	80~50	133~177 （1.5~2.0）	估计肾病进展快慢
3	肾功能	30~59	2	肾功能不全	50~20	186~442	评估和治疗并发症
	中度损害			失代偿期		（2.1~5.0）
4	肾功能 重度损害	15~29	3	肾功能衰竭期	20~10	451~707 （5.1~7.9）	为肾脏替代治疗作准备
5	肾衰竭	<15	4	尿毒症期	<10	≥0707	进行肾替代治疗
						（≥7.8）

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引起慢性肾功能衰竭的病因有那些

常见的病因主要有：①原发性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎，如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等；②继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤、糖尿病肾病及淀粉样变性肾病等；③间质小管疾病：感染性肾病如慢性肾盂肾炎、肾结核等，药物及毒物中毒如马兜铃酸性肾病、镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等，其他如痛风等；④肾血管性疾病：如高血压病、肾小动脉硬化症等；⑤遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合症等；⑥梗阻性肾病：如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等导致泌尿道梗阻。

据国内不完全统计，慢性肾小球肾炎仍是CRF第一位病因，但糖尿病所致CRF已升至第二位。1999年我国血透患者的最常见病因仍为肾小球肾炎，其次分别为糖尿病肾病、高血压肾病和多囊肾。近年药物性肾损伤亦不少，如某些具有肾毒性的抗菌素和中草药，滥用或超剂量使用，致使肾间质纤维化。此外在不同年龄及不同性别人群中，引起CRF的主要病因也不尽相同。继发于高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等的肾病是危害老年肾功能的主要疾病；原发性、急性肾小球疾病与成年人相比较少。老年男性前列腺疾患致使梗阻性肾病比例上升。中老年女性慢性尿路感染增多。

有那些加重肾功能恶化的危险因素

慢性肾脏病肾功能损害一般呈渐进性进展，如患者表现为短期内肾功能急剧下降，可能存在加重肾功能恶化的危险因素。常见的如下：

1.累及肾脏的疾病复发或加重 如原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等疾病。

2.血容量不足 由于利尿剂过度治疗；恶心、呕吐、腹泻等。

3.感染 包括全身感染和尿路感染，感染可使分解代谢增加，氮质血症加重，加重肾功能恶化。

4.肾毒性药物的应用 常见非甾类抗炎药、抗菌素、造影剂以及马兜铃类中药等。

5.尿路梗阻 尿路结石、前列腺增生。

6.高血压未能控制 严重高血压、心力衰竭、血压下降过快等。

7.肾脏局部血供急剧减少 如肾动脉狭窄患者应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素拮抗药等药物

8.其他 电解质紊乱、酸硷平衡失调；过量蛋白质摄入、心功能不全、严重肝功能不全、高凝或高粘滞状态等困素均可使已受损的肾功能进一步恶化。

对病程中出现的肾功能急剧恶化，如能及时祛除加重因素，往往具有一定可逆性，使患者的肾功能有所恢复；但诊治延迟，或加重因素极为严重，则肾功能衰竭呈不可逆。

慢性肾功能衰竭有那些症状

肾功能不全早期一般出现无力、神萎、易疲劳，而后出现食欲差、晨起恶心、呕吐、自觉口中有异味，以后逐渐发生面色苍黄、头晕心悸、眼眼睑及下肢浮肿，晚期肾功能衰竭病人可出现高血压、心力衰竭、呼吸困难、贫血、全身浮肿、呼气带尿味、皮肤瘙痒、肌肉震颤肢体感觉异常、嗜睡、反应迟钝等多系统症状。

肾功能有那些检查方法

所有慢性肾功能衰竭患者都有肾功能异常。其中血肌酐（SCr）最常用，一般认为SCr＞133μmol/L（1.5mg/dl）则认为肾功能减退；但老年人及营养不良患者的SCr虽在88.3μmol/L（1.0mg/dl）左右，亦有可能GFR已有明显下降或早期肾功能不全。血尿素氮（BuN）测定常作为肾功能的辅助指标，当BuN＞7.6mmol/L（20mg/dl），应考虑到肾功能受损的可能性。但其较易受饮食影响如进食高蛋白饮食，感染、高热、脱水、出血、甲亢、服用某些药物等因素均可致BuN升高，不能单独作为肾功能指标。

临床常用内生肌酐清除率（Ccr）评估肾功能，但留取24h尿标本易出现误差，且肾小管分泌Cr可造成肾功能高估（可达10%~15%）。计算方法：Ccr=尿Cr /血Cr×每分钟尿量。除此有从SCr能简便、准确地计算Ccr的公式：如 Cockcroft-Gault公式：

Ccr（ml/min）=（140—年龄(岁)）×体重（kg）/72×SCr（mg/dl）（女性85替代72））

血半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cystatin C）检测较血肌酐能更敏感地反映肾功能，亦是临床常用指标。

同位素“大肾图”比Ccr更为准确，而且可进行分肾判断，近年应用核医学方法测定GRF已逐渐增多，但其放射性污染、设备和收费昂贵等大大限制了临床的广泛应用。

慢性肾功能衰竭的治疗分几阶段

慢性肾衰的治疗大体分二阶段：①内科非透析治疗：主要是原发病治疗和治疗并发症，减少心血管疾患危险因素，尽量地维护肾功能，延缓疾病进展。②肾脏替代治疗—透析和肾移植。

慢性肾功能衰竭的治疗目标是什么

治疗目标是：消除毒素，缓解症状、，延缓病情进展。具体达标值见表： 慢性肾病-慢性肾衰的治疗目标

项目	目标
血压
CKD第1~4期（GRF≥15ml/min）
24h尿蛋白>1g或糖尿病肾病	<125/75mmHg
24h尿蛋白<1g	<135/85mmHg
CKD第5期（GRF<15ml/min）	<140/90mmHg
24h尿蛋白	<0.5~1.0g
糖尿病患者：血糖	空腹5.0~7.2mmol/L（90~130mg/dl） 睡前6.1~8.3mmol/L（110~150mg/dl）
HbA1C	<7%
GFR下降速度	1个月<0.3ml/min或 1年<4ml/min
Scr升高速度	1个月<4umol/L或1年<50umol/L

慢性肾功能衰竭的一体化治疗

尽早发现进展的肾脏疾病，给予干预治疗；延缓肾功能不全的发生和进展，防治尿毒症的并发症发生；完善肾脏替代治疗前的准备，适时开始及正确执行；全面生活质量和回归社会能力的提高；这一连续过程即慢性肾功能不全者的一体化治疗。

慢性肾功能衰竭的非透析治疗有那些内容

非透析治疗的主要目的是缓解症状；延缓病程进展。

积极控制肾脏基础病和病因，包括血压、血糖及蛋白尿等。

纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽可能稳定病人内环境。

低蛋白高热卡的饮食管理（见慢性肾脏病的营养治疗分册）。

避免或消除使肾功能急剧恶化的危险恶化的危险因素，如腹泻、呕吐、脱水、休克、严重高血压、严重感染等。

减少尿毒症毒素的蓄积，增加尿毒素的排出，如饮食疗法，吸附疗法以及尿毒清、新清宁等大黄合剂。

针对各系统临床表现和并发症，采取综合治疗。例如控制血压，血糖、高尿酸血症以及纠正贫血、酸中毒、心功不全、肾性骨病等。

在治疗过程中，凡症状增加、病情进展者，宜及早改用透析治疗。需指出的是康复治疗得当，常可在发病数年乃至数十年仍保持较稳定的肾功能，关键要做好生活起居饮食的调节，重视对肾功能的保护。

长期坚持低蛋白饮食应注意什么？

合理的低蛋白饮食可以使慢性肾脏病患者避免发生营养不良，需要在日常生活中注意以下几点：

低蛋白饮食不是无限制的低，一般情况下，保证每天0.6~0.8g蛋白质/kg体重。

低蛋白饮食中必须有50%来自优质蛋白质，如奶、蛋、鱼、禽、肉及黄豆制品。其余蛋白质由谷类、蔬菜、水果等提供。

必须保证足够的热量，每天30~35千卡//kg体重的热量供应，以维持理想的体重为原则。

应尽量食用热量高而含蛋白质较低的食物，如白薯、山药、芋头、南瓜、藕粉、土豆等。当患者进食热量少时，可适当增加一些含糖高的食物如蜂蜜、葡萄糖，或植物油以增加热量，满足身体基本需要。

慢性肾脏病患者可以吃豆制品吗？

豆制品虽然属于植物蛋白，但其蛋白质中必需氨基酸（EAA），在数量和比例上接近于动物蛋白。动物蛋白质含EAA45%左右；植物蛋白含EAA35%~40%（谷类蛋白质EAA35%、豆类蛋白质含EAA高达39~40%），豆类蛋白质含EAA并不比动物蛋白少很多，是最好的植物性优质蛋白质。而豆类食品在蛋白质含量丰富的同时，胆固醇含量远远低于动物蛋白，且富含亚油酸和磷脂，在减轻血管硬化，延缓CRF进展作用优于动物蛋白。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的观念应得到纠正。

蛋白质及热量如何计算？

第一步：计算标准体重：身高—105=标准体重。体重在标准体重上下不超过10%即为理想体重。超过20%为肥胖；低于20%为消瘦。例如身高170cm的患者，标准体重为170—105=65公斤

第二步：计算每日所需热量，全天所需总热量=标准体重×每日摄入热量标准（30~35千卡/kg）。例如：轻体力劳动的消瘦患者每日应摄入30千卡/kg，则全天所需总热量为30千卡×65公斤=1950千卡。

第三步：计算每日蛋白质的摄日量：标准体重×每公斤体重每日蛋白质摄日量=每日蛋白质的摄日量。慢性肾脏病GRF＜60ml，推荐蛋白质摄入量0.6g/kg/天。例如：某患者体重65kg，蛋白质摄入量为：65×0.6=39g。应注意优质蛋白应占50%以上。

你知道常用食物蛋白质含量吗？

表 每100克食物中蛋白质含量（克）

食物种类	蛋白质含量	食物 种类	蛋白质 含量	食物 种类	蛋白质 含量
牛乳	3.3	猪肉	9.5	标准粉	9.9
酸奶	8.0	牛肉	20.1	富强粉	9.4
牛乳粉	20.2	羊肉	11.1	稻米	7.8
鸡肉	21.5	猪肝	21.3	豆浆	4.4
鸭肉	16.5	猪心	19.1	豆腐脑	5.3
鹅肉	10.8	大黄鱼	17.6	黄豆	36.3
鸡蛋	14.7	带鱼	18.1	土豆	2.0
鸭蛋	8.7	鱼类	13.0	花生	26.7

在限制总蛋白的基础上可限制主食中蛋白质的摄人，采用麦淀粉代替部分普通面粉或大米。麦淀粉是将小麦、玉米或红薯等主食中植物蛋白提取出来，食用麦淀粉可减少植物蛋白的摄入。

为何要限制含磷高的食物？

慢性肾衰患者的肾功能受损，引起血磷升高，高磷血症进一步损害肾脏，并继发低血钙、甲状旁腺功能亢进。所以应避免摄入含磷丰富的食物，如：蛋黄、肉松、动物内脏、骨髓等。为减少食物中的含磷量，食肉、禽、土豆时可用水煮，去汤后再进一步烹调。应尽量避免服用含铝的磷结合剂，早期适量补充钙剂和维生素D，可有效缓解慢性肾衰患者存在的高磷低钙状态。

如何减少钾的摄入？

慢性肾衰患者的血钾容易发生紊乱，少尿，无尿及酸中毒的病人极易发生高血钾症。血钾过高，可致心跳骤停，危及生命。停用保钾利尿药和纠正酸中毒，并减少钾的摄入量。

常见的高钾食物有鲜蘑菇、玉兰片、赤小豆、绿豆、黄豆、豆腐皮、海带、紫菜、蘑菇、榨菜、干莲子、干辣椒、花椒、萝卜干、落花生等，每100g中含钾均在1g以上。而100g鸭梨、苹果、柑桔等仅含钾0.1-0.3g，藕粉则几乎不含钾。可以用下列方法减少钾的摄入：

蔬菜：用开水烫过后捞起，再以油炒或油拌，少吃生菜和菜汤。

水果：避免食用含钾高的水果及果汁。

肉类：勿食浓缩汤及用肉汁拌饭。

饮料：避免饮用咖啡、茶、人参精、运动饮料等。最好喝白开水或矿泉水。

调味品：避免食用含钾盐、健康美味盐、低钠盐及无盐酱油等。

其他：坚果类、巧克力、番茄酱、水果干以及药膳汤等。

慢性肾脏病人能吃盐吗？

这随病情而定。如有高血压、水肿或充血性心脏病时，宜用低盐饮食（每日食盐2-3

克或酱油10毫升）。避免加工类食品，如腌制品、罐头食品，并谨慎使用酱油、乌醋、味精、鸡精、豆瓣酱、辣椒酱番茄酱等调味品。可用白醋、花椒、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、蒜等调味品，增加食物可口性。但要定期复查，避免过度限制钠的摄取，发生低钠血症。

没有以上情况者，不必过分限制。

那些食物含尿酸高？

痛风是嘌呤代谢紊乱性疾病，痛风直接原因是高尿酸血症，是尿酸生成和肾尿酸排泄失衡所致。痛风可引起肾脏损害；慢性肾衰患者尿酸排除减少，可引起血尿酸增高。因此应禁高嘌呤饮食。嘌呤高的食物（150~1500mg%）主要有：凤尾鱼、沙丁鱼、鱼仔、动物内脏、肉汁等，嘌呤含量较高的（75~150mg%）还有扁豆、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、鳗鱼、贝类水产、猪肉、牛肉、鸡、鸭、兔、菠菜、蘑菇等。

何时进行透析治疗

当非透析治疗无法维持时，可采用透析治疗。一般认为透析指征为尿毒症症状明显；血浆肌酐值达到707umol/L（8mg/DL）以上；尿素氮达到30mmol/L（80mg/dL）以上；和/或肌酐清除率小于10ml/min时，可采用透析治疗。对难以控制的高血压，或高度水肿、无尿少尿，或并发心衰、肺水肿、脑水肿患者；合并心包炎、神经系统症状以及严重代谢性酸中毒、电解质紊乱者可急诊行透析疗法。透析治疗包括血液透析、腹膜透析或结肠透析等，有条件者可行肾移植术。

如何预防与康复

1、 饮食调配得当，采用低蛋白、高热量饮食。

2、 生活起居规律，保持心情舒畅。

3、 防治感染、避免劳累及肾毒性药物。不稳定

4、 定期复查，坚持治疗。

慢性肾衰为本虚标实之患，以正气亏虚为本，尤以脾肾两虚为甚。故宜辨证应用补脾益肾、利湿化浊方药以助康复,如六味地黄丸、黄芪30-60g加当归、枸杞等。也可食疗康复，鲤鱼500g、鲜葱白120g，炖汤不放盐，分次喝汤吃鱼，补益气血，化浊利水等。