听神经瘤就诊指南一

听神经瘤手术是神外一个“古老”的手术，今天为何关注？

我们今天关注听神经瘤。第一、听神经瘤并不少见，约占颅内肿瘤8%；第二、听神经瘤是良性病变，并不是恶性肿瘤；第三、听神经瘤部位又很特殊，和神经、血管、脑干等等重要结构交织在一起；第四、听神经瘤确实给病人带来了痛苦，如听力等功能受损。

对听神经瘤需要有哪些正确认识？

患者通常对脑瘤很恐惧，以为是不治之症。其实，现在的神外手术治疗听神经瘤后，大部分患者可以治愈，可以重返社会。

为何叫听神经瘤？

患者通常以听力下降起病，所以久而久之就被叫成了听神经瘤，其实听神经瘤不仅仅涉及听神经，而是一组神经，包括耳蜗神经、面神经、前庭神经。真正的听神经瘤起源应该是前庭神经，而不是耳蜗神经。

听神经瘤手术的历史？

听神经瘤手术是一个很古老的手术，第一例听神经瘤手术在120年前完成。后来出现了听神经瘤手术历史上划时代的大师的Cushing和Dandy，他们通过后颅窝开颅切除肿瘤，受制于当时的技术条件，术后的并发症很多，还谈不上面神经和听神经的保留。

听神经瘤如何选择手术入路？

上世纪四十年代年代，听神经瘤的手术和诊断相对比较成熟，大概是两种手术方案，一种是开颅并从听神经近脑干端向内耳孔方向切除肿瘤，包括乙状窦后入路等；第二种是从内耳孔起步向内切除肿瘤，包括迷路入路、颞骨入路等。发展到今天，也无非这两个入路方向。

如何保留神经功能？

进入上世纪70年代，随着技术进步，听神经瘤手术不仅仅要求切除肿瘤，还要求保留面神经功能，甚至听神经的功能。发展到今天，面神经解剖保留率已经在95%以上，面神经功能保留也达到了70%左右；听神经保留要看肿瘤大小等因素，早期且肿瘤体积小的情况下，听神经功能也可以实现保留。

听神经瘤的治疗，是否可以选择放射外科（伽玛刀）？

放射外科是听神经瘤治疗的有效补充，但主流观点认为，无论听神经瘤体积大小，都应该首选手术。如果患者不愿意接受手术，且听神经瘤体积小于2.5cm的，可以考虑伽马刀治疗。从我们的经验看，也有伽马刀治疗后肿瘤长期不生长的，但肿瘤完全消失的还未见到。

乙状窦后入路和迷路入路的选择？

这主要与个人专业领域有关，乙状窦后入路对神经外科来说驾轻就熟，经颅先分离脑干这一侧，对于脑干等功能的保护有其优势。特别适合术前有可用听力和肿瘤体积大主要位于颅内的患者。迷路入路主要是耳鼻喉科在做，也有一部分神经外科在做。迷路入路适合于体积小且肿瘤主体位于内听道内的患者。

术中如何保护面神经和听神经功能？

第一是术前要能够大概判断面神经、听神经和肿瘤的位置关系；第二是术中解剖要绝对熟练；第三是术中电生理监测非常重要，尤其在分离肿瘤内侧腹侧时，要不停听取电生理监测反馈。术中最好能先找到面神经和听神经，从脑干起始部位逐渐分离，分离全过程中都要小心，尤其在内耳孔部位要尤其注意保护功能。

术中切断神经怎么办？

在神经都能看清楚的情况下，如果术中切断了，可以当即重建，术后也能获得很好的效果。我自己也做过很多术中神经重建手术，可以用蛋白胶粘，也可以直接缝合。如果不能直接缝合，可考虑再择期行神经吻合修复手术。

听神经瘤中的DTI等技术的进展？

听神经瘤的DTI神经重建，在过去的技术条件下几乎没有可能。现在对精细的神经结构，也需要进一步研究。为什么大家对DTI很感兴趣，因为用一般影像学技术是无法在术前重建出面神经、耳蜗神经和前庭神经的走行情况以及与肿瘤的位置关系。但目前将DTI用在颅神经重建上，为手术提供参考，对现有的影像学技术而言，可能还是一个挑战。保留神经涉及到患者术后的面神经等功能恢复，如果处理不好，会对患者生活质量产生很大影响，所以我们如此重视神经的保留。保留神经就要了解神经，这也是我们对DTI重视的原因。

把DTI重建影像投射到显微镜目镜下，在听神经瘤术中能准确定位面神经的位置吗？

现在的技术还未成熟到这个阶段，尤其是在桥小脑角部位实现还有困难。目前，如何在术中看到肿瘤前，知道神经藏在什么位置。可以借助术前获得的重建知识和虚拟现实增强技术，同时利用实时神经刺激技术，加上术者大脑中勾画出的空间位置。这三点就可以让我们大概了解神经的走行范围和肿瘤之间的关系。