听神经瘤就诊指南二

听神经瘤手术近年来有什么变化趋势？

最近有个趋势，中小型听神经瘤的诊断和检出率和过去相比有明显升高。这就带来了治疗策略的选择和治疗手段的多样化。目前，听神经瘤治疗方法主要有三种：第一、观察和定期随访，主要针对中小型听神经瘤患者和术前有听力功能的患者；第二、手术治疗，主要针对大型或巨大型听神经瘤病例；第三、立体定向放射外科，包括伽玛刀、射波刀。虽然放射外科更微创、神经保留率相比手术高一些，但使用放射外科治疗也要慎重，因为肿瘤复发率明显高于手术，而且复发后肿瘤与神经的粘连程度会明显增加。若再次手术会明显降低神经功能保留率。

中小型听神经瘤可以观察，那从观察到手术，临界点是什么？

观察也是有前提的，首次诊断后，每六个月要随访一次进行磁共振增强扫描，以后每隔一年磁共振增强扫描检查一次。干预的指标有两个。第一、如果肿瘤出现进行性增大，到2.5-3公分，就要停止观察，建议进行干预；第二、如果观察期间，患者的听力出现进行性的损害或者丧失听力，可以停止观察，建议下一步的治疗。

术后复发怎么办？

如果复发肿瘤的体积比较小，小于2-3公分左右，可以建议患者考虑放射外科治疗，来控制肿瘤生长。如何患者首次治疗是放射外科，那复发后建议首选手术治疗，但因为放射外科治疗后肿瘤和神经粘连严重、肿瘤质地变硬等因素，就很难进行全切除了，为了保护神经功能，只能选择次全切除或近全切除。

哪些类型听神经瘤适合内镜手术？

内镜在听神经瘤中的优势，主要是处理在内听道内的肿瘤，这个部位显微镜的视野，很难清晰观察的。内镜可以变换不同角度，更为清晰地观察。不足之处是，内镜后部是术者的视觉盲区，需要术者对局部解剖有深刻的认识，才能保障手术安全，不至于损伤内镜后部的重要结构。

多模态及DTI神经重建技术最新进展？

所谓多模态是在传统影像学基础上，增加一些序列和扫描方式，比如DTI技术、磁共振薄层扫描的SPACE序列、内听道水成像，还包括能显示代谢信息的磁共振波谱序列、PET等，多模态就是将这些整合到一起，更好地显示病变多维的信息。301医院神经外科于2009年在国内率先引进术中高场强磁共振和多模态导航系统，也是国内较早开始多模态神外手术的科室。从2009年就开始在功能区胶质瘤中应用DTI技术，后来逐渐应用到听神经瘤等手术中。通过多模态技术，可以在术前尽可能多地了解肿瘤和神经的位置关系，如用DTI技术重建面神经，我们的初步研究显示，面神经重建准确率在90%左右。现在还出现了高分辨DTI即DSI，能够进一步提高颅神经重建的准确率。现在镜下导航的技术已经非常成熟，可以把神经和肿瘤的相对位置关系实时投射到显微镜下，但颅神经导航的准确性还有待进一步评估和验证。

耳蜗神经动作电位监测等最新进展 ？

术中神经电生理监测，在听神经瘤手术中，目的是保护颅神经及脑干功能，重点是面听神经功能的保护。常用监测技术包括肌电图、脑干听觉诱发电位、体感诱发电位和运动诱发电位。其中，肌电图是神经电生理监测成熟技术之一，肌电图分为自发肌电图和触发肌电图，自发肌电图用于观察手术操作及器械等对神经的刺激，避免神经损伤；触发肌电图是用神经探头直接刺激，来定位和区分面神经、三叉神经及其他颅神经。近年来，301神经外科团队开展了经颅面神经运动诱发电位监测来评估面神经功能的完整性，这种监测方法是经头皮电极刺激面神经对应的运动皮质区，引发面神经所支配的相应肌肉产生复合肌肉动作电位，可发现术中面神经功能是否受损，降低面瘫的发生率。听力监测目前常用的方法是脑干听觉诱发电位，正常人可以记录到Ⅰ-Ⅶ波的波峰，术中监测一般使用Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波来指导手术、监测听力和脑干功能，手术中，诱发电位的波幅降低、潜伏期延长有指导意义。但这种监测技术信号处理时间偏长，对听觉损伤反馈不够及时。近年来，我们还开展了耳蜗神经动作电位监测，它的信号处理基本没有延迟，对听觉损伤反馈及时。因为没有现成的电极，目前这项技术开展的很少。但我们通过自制电极和应用单头刺激器来实现对耳蜗神经功能的持续监测及神经走形的定位和描绘，对听神经瘤手术中听力的保留具有很大的帮助。在以后的工作中，我们将进一步完善听觉动作电位的监测方法及电极的研发，并与耳鼻喉科合作开展耳蜗电图监测，进一步提高听力保留率；同时，将自制电极进行面神经脑干端诱发复合肌肉动作电位的持续监测，为术中面神经功能的评估提供更直接有效的手段。