松果体区肿瘤

【疾病概述】

● 松果体区肿瘤在儿童的发病率较成年人高，约占儿童颅内肿瘤的的3-8%，而成人占的比例≤1%。

● 生殖细胞肿瘤，室管膜瘤以及松果体细胞肿瘤容易通过脑脊液发生转移。

● 松果体细胞肿瘤：松果体细胞瘤起源于松果体上皮细胞，是一种分化较好的肿瘤。松果体母细胞瘤是一种恶性肿瘤，认为是原始神经外胚层肿瘤。此两者都起源于松果体的腺组织，都能通过脑脊液发生转移，对与放疗都是敏感的。

● 生殖细胞肿瘤：生殖细胞肿瘤中枢神经系统发生时常位于中线部位如鞍上和松果体区，男性以松果体区多见，女性则以鞍上多见。除了良性（成熟）畸胎瘤以外，所有的颅内生殖细胞肿瘤都可能通过脑脊液发生转移。（1）生殖细胞瘤：起源性腺或中枢神系统的的原始生殖细胞的恶性肿瘤。（2）非生殖细胞肿瘤包括：畸胎瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）及绒毛膜癌。

● 肿瘤标记物：生殖细胞肿瘤在脑脊液中特征性产生肿瘤标记物，如βhCG和AFP。脑脊液中βhCG升高与绒毛膜癌、胚胎性癌相关。在生殖细胞瘤患者中部分(10%左右) 由于含有合胞体滋养层成份可出现βHCG 的轻度升高。 AFP的升高主要见于内胚窦瘤和卵黄囊瘤,也可出现于胚胎性癌和不成熟畸胎瘤。但是,许多肿瘤是混合细胞型，仅根据肿瘤标记物还不足以确诊松果体区肿瘤。

【诊断要点】

● 几乎所有患者均出现颅内压增高，可伴有脑积水。

● Parinaud综合征：1.瞳孔对光反射消失。2.眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹3.神经性耳聋4.小脑性共济失调[2]。

● 性早熟：可能仅在患有绒毛膜癌或者生殖细胞瘤的男孩中出现，原因是肿瘤的合体滋养层细胞向脑脊液中分泌βhCG。

● 影像学：松果体细胞瘤CT平扫为松果体区等或稍高密度肿块,边界较清楚,一般无钙化、坏死及囊变,瘤周无水肿带。MRI表现为T1、T2均为等信号或T2稍高信号,增强后肿瘤明显均匀强化。生殖细胞瘤CT表现为边界清楚的实性肿块,平扫等或略高密度，可发现钙化灶。MRI表现为T1等信号,T2稍高信号,增强明显强化，信号均匀。畸胎瘤因同时含有骨、软骨、牙齿、毛发、脂肪等成分,CT显示肿瘤边界欠清,内有散在点状、斑片状钙化影和低密度囊变坏死或脂肪影。MRI表现为T1、T2均呈混杂信号,增强肿块不均匀强化。

【鉴别诊断】

● 表皮样囊肿:多位于桥小脑角区,偶尔发生在松果体区。CT平扫表现为类圆形、分叶状囊性低密度肿块。MRI多数呈T1低信号、T2高信号，DWI表现为高信号。

● 星形细胞瘤:肿瘤常起源于脑干四叠体板、丘脑或第三脑室壁,少数来源于松果体内的星形细胞成分。星形细胞瘤的病理分级不同,其影像学表现有较大差别,CT平扫多为低密度,MR扫描T1低信号,T2为稍高信号,肿瘤无或轻度强化,也可表现为不均匀或环状强化。

● 脑膜瘤：CT平扫为松果体区边界清楚的圆形高密度影。有时可见弧形钙化,增强扫描为均匀强化。MR呈稍长T1稍长T2信号,增强后扫描明显均匀强化,可见到“脑膜尾征”。

【治疗原则】

● 松果体区肿瘤的最适方案至今尚存争议。

● 脑积水：患者因脑积水引起急性脑疝时，可先行脑室外引流术（EVD）。部分患者在肿瘤切除后不需要进行分流（大约90%松果体区生殖细胞肿瘤的患者术后需要做分流）。建议先进行脑室镜下三脑室底造瘘及肿瘤活检术，既可解决脑积水的问题，又能获得病理诊断。

● 立体定向技术：可以用于明确诊断（活检），或者治疗有症状的松果体区囊肿。

● 放射治疗：具有争议。生殖细胞瘤对放疗和化疗非常敏感。对于高度恶性的肿瘤或者有证据证明有脑脊液的种植转移时需行脑脊髓放疗。对于患儿尽可能的避免放疗，年龄小于3岁的患儿可以进行化疗，等年龄增长能够对放疗耐受时，方可给予放射治疗。

● 手术治疗

■ 适应证：具有争议。一些作者认为大部分的肿瘤均可进行开颅手术治疗,(除了生殖细胞瘤，最好的治疗是放射治疗）。另外一些作者认为大约有25%的肿瘤适合行手术切除，例如：

（1）对放疗不敏感，如恶性的非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤；松果体区肿瘤的

35-50%。

（2）良性肿瘤，如：脑膜瘤，畸胎瘤。

（3）包膜完整的肿瘤。

（4）没有发生转移的恶性生殖细胞肿瘤

【并发症】

● 感染。

● 新发视野的缺损。

● 硬膜外积液。

● 小脑共济失调。

● 注意事项：松果体位于上丘脑的后上方，以柄附于第三脑室顶的后部。上方为胼胝体的压部，两侧为丘脑。松果体后下方是四叠体池。大脑深静脉为此区域的主要障碍。

【实践经验】

● 患者常常以脑积水，颅内压增高等临床表现入院，更有甚者为昏迷状态。入院后积极完善术前评估，行MRI T1和T2序列扫描，并进一步行头颅三维质子加权快速自旋回波序列(3D SPACE)观察中脑导水管的通畅情况。

● 首先处理梗阻性脑积水：行内镜辅助下三脑室底造瘘及肿瘤活检术。

● 根据病理结果确定下一步治疗方案：如果是生殖细胞瘤，则进行PEB化疗方案（P:顺铂，E：依托泊苷，B：博莱霉素）。一疗程为4周，一般需6-8个疗程。可根据病例类型和病人情况酌情进行放疗。

【推荐阅读】

[1] 贾建平，神经病学.第6版 北京：人民卫生出版社，2008：13-14.

[2] Youssef A S, Keller J T, van Loveren H R. Novel application of computer-assisted cisternalendoscopy for the biopsy of pineal region tumors: Cadaveric study. Acta Neurochir (Wien) ,2007,149 (4): 399-406.

[3]Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, et al. Pineal region tumors and the role of stereotacticbiopsy: Review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery, 1996, 39: 907-14.