甲状腺肿瘤术后内分泌治疗

甲状腺肿瘤术后绝大多数患者都需要口服“左甲状腺钠（优甲乐）”行替代和TSH抑制治疗，患者不同病情，口服药物剂量不同，术后不同阶段，口服药物剂量也不同，很多甲状腺肿瘤术后特别是分化型甲状腺癌术后患者不太清楚这方面内容，本文结合相关指南，简单介绍如何去制定甲状腺肿瘤术后个体化治疗方案。

我国2012年发布的“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”建议根据双风险评估结果,在 DTC 病人的初治期和随访期制定术后 TSH 抑制治疗的个体化目标。
DTC 的肿瘤复发危险度分组：低危组符合以下全部条件：①无局部或远处转移；②所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；③肿瘤没有侵犯周围组织；④肿瘤不是侵袭型组织学亚型，且无血管侵犯； ⑤病人清甲后行 131I 全身显像，甲状腺床外没有碘摄取。中危组符合以下任一条件：①初次手术后在镜下发现甲状腺周围软组织有肿瘤侵犯；②有颈部淋巴结转移或清甲后行131I全身显像发现有异常放射性摄取；③肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯。高危组符合以下任一条件者：①肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官；②肿瘤未能完整切除，术中有残留；③伴有远处转移；④全甲状腺切除后，血清甲状腺球蛋白水平仍较高；⑤有甲状腺癌家族史。

TSH 抑制治疗的不良反应风险分组：低危、中危和高危。 低危组符合以下所有条件：①中青年；②无症状者；③无心血管疾病；④无心律失常；⑤无肾上腺素能受体激动的症状或体征；⑥无心血管疾病危险因素；⑦无合并疾病；⑧绝经前妇女；⑨骨密度正常；⑩无骨质疏松的危险因素。中危组符合下述任一情况：①中年；② 高血压； ③有肾上腺素能受体激动的症状或体征；④吸烟；⑤存在心血管疾病危险因素或糖尿病；⑥ 围绝经期妇女；⑦骨量减少；⑧存在骨质疏松的危险因素。高危组符合下述任一情况：①临床心脏病；②老年；③绝经后妇女；④伴发其他严重疾病。

初治期（术后 1 年内）TSH 抑制治疗目标：DTC复发风险高中危者，不论TSH 抑制风险的高低，TSH抑制目标始终＜0.1 mu/L。在不良反应能耐受的情况下,给予严格的 TSH 抑制。复发风险低危，TSH 抑制治疗不良反应风险高危的病人，TSH 抑制目标为 0.5～1.0 mu/L；TSH 抑制不良反应风险低危的病人，TSH 抑制目标为 0.1～0.5 mu/L。应该注意对有合并症的病人（尤其是老年人），若肿瘤复发转移风险及治疗不良反应风险均为高危的病人, 初治期应尽量将 TSH 抑制至 0.1 mu/L 以下，但应定期进行心血管疾病评估和骨密度测定, 并根据病人的耐受程度调整 TSH 的抑制水平。

随访期（初治期后至 5～10 年）TSH抑制目标：DTC复发风险高中危者应长期将TSH抑制至0.1mu/L以下，对TSH抑制不良反应风险也为高中危者，TSH 值放宽至0.5mu/L以下。肿瘤复发风险低危病人TSH应长期控制在 0.5～2.0 mu/L， 对TSH 抑制不良反应风险高危的病人，TSH 抑制放宽至1.0～2.0 mu/L。 对 DTC 复发风险和TSH抑制不良反应风险都高中危的病人，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，并动态评估其双风险分层的变化，调整TSH 抑制目标，同时防治心血管和骨骼系统的相应病变。