重视溃疡性结肠炎的局部灌肠治疗

局部灌肠是治疗溃疡性结肠（Ulcerative Colitis, UC）非常重要但又容易被忽视的方法。局部灌肠治疗容易被忽视的原因有很多：有的是因为认识不足，误认为UC病变只要超过了直肠，就不需要局部治疗，理由是即使灌肠给药，也覆盖不了所有的病变肠段，无法发挥作用；有的是因为经济原因，觉得口服加上灌肠治疗药费更高、难以承受；有的是认为灌肠操作太麻烦。实际上，UC患者肠黏膜表面美沙拉嗪浓度越高、治疗效果越好，但如果仅口服美沙拉嗪，越靠近直肠美沙拉嗪药物释放越少、药物浓度越低，而UC恰恰是越靠近直肠病变越重。因此，除直肠型UC可以单独采用栓剂治疗外，左半结肠型和全结肠型UC仅口服治疗难以获得最好疗效，都应联合局部灌肠治疗。 栓剂最多只能覆盖直肠，而灌肠剂最远可到达降结肠，覆盖范围更广，因此对于病变范围超过直肠的患者，都应该口服联合灌肠剂而不是栓剂治疗，前者疗效远远优于后者。尽管口服联合灌肠治疗可能操作会稍微麻烦一点，费用会稍微高一些，但疗效会提高好几倍。UC局部灌肠治疗有很多需要注意的事项，只有注意到了这些细节，才能取得更好的效果。下面是局部灌肠治疗的主要事项。

1.灌肠药物种类：局部单独美沙拉嗪灌肠效果优于局部单独激素灌肠，并且长期激素灌肠还可能产生一定的副作用，因此不推荐单独激素灌肠。在单独美沙拉嗪灌肠效果欠佳时，可短期采用美沙拉嗪联合激素灌肠，但灌肠液中的激素短期使用一段时间后必须撤掉，只采用美沙拉嗪灌肠。目前市场上的灌肠液只有莎尔福（美沙拉嗪灌肠液），莎尔福是液体，给予方便、不需要研磨，但价格相对较高, 每支100元左右，因此也可以选择一些含有美沙拉嗪的药物如巴柳氮片（5-偶氮水杨酸，经结肠细菌分解后释放出美沙拉嗪）或者柳氮磺胺吡啶片（分解后可释放出美沙拉嗪和磺胺）研磨后灌肠，可节约一些费用，但操作相对复杂一些。

2. 灌肠药物剂量：根据患者病情，可以选择美沙拉嗪灌肠剂1~2g/次灌肠，每天灌肠1-2/次。例如美沙拉嗪灌肠液（莎尔福）每支有4克，因此对于多数病人每天用半支莎尔福（2克）即可，既能够保证疗效，又可以节约费用。

3. 灌肠液体总量：灌肠液体总量保持在100-200毫升比较合适。灌肠液体总量太多时肠道容纳不了，大部分药物会从肛门流出来影响治疗效果；灌肠液体总量太少时覆盖的肠道面积有限、到达不了更广泛的结肠黏膜，也会影响治疗效果。半只莎尔福的液体总量只有30毫升，直接灌肠效果可能不会太好，加入100毫升左右的生理盐水后再灌肠可以提高治疗效果。

4.灌肠药物黏附剂：灌肠药物通常都是纯液体的，液体药物灌入肠道在肠黏膜表面停留时间短，很快会流出来，但是如果在灌肠药物里面加入一些黏附剂（比如思密达、锡类散，有的医院会加藕粉），把灌肠液体变成糊状可以增加药物在肠黏膜表面的停留时间，从而提高治疗效果。

5.灌肠药物温度：冷灌肠液直接灌肠可能会刺激肠道，导致腹痛、腹泻加重，因此要注意灌肠液的温度，灌肠前要把药物温浴加热到37度左右再进行灌肠。6.灌肠器具：我们中心采用输液瓶联合吸痰管灌肠给药比注射器或者其他容器直接给药效果更好，因为吸痰管可以到达较远肠段，输液瓶缓慢滴注可保证灌肠液均匀缓慢吸收。吸痰管插入越深效果越好，但是切记不要暴力操作，要注意吸痰管插入直肠前要在前端涂抹一些石蜡油或者麻油起到润滑作用，并且肠道不是直的，吸痰管要缓慢插入、遇到阻力要改变方向，插入到约20-30cm左右可停止。

7.灌肠体位：还需要注意灌肠时患者的体位，直肠在体内向左转弯和乙状结肠相连，因此患者在灌肠时和灌肠后都要尽量保持左侧卧位，可增加灌肠药物在肠道内停留时间。（我们科室拍的视频中有灌肠方法的详细演示，视频已经放在患教文章中，大家可仔细观看学习）

UC是一种慢性复发性疾病，需要长期诱导缓解和维持治疗，千万不能在黏液血便症状消失后就立即减量或停止治疗，否则很容易复发。一定要在医生指导下定期复查肠镜，确定达到肠黏膜愈合后再开始减量，并且继续一段时间的维持治疗后才能完全停药，这样才能减少复发、取得好的治疗效果。