瘢痕瘙痒，该如何处理

瘙痒长期以来都是瘢痕的常见并发症，可见于外伤、烧烫伤、皮肤炎症后，甚至是手术缝合部位。过去人们常认为瘙痒会随着伤口愈合逐渐缓解消失，早期瘙痒发生于伤口愈合后3-5天，随着伤口瘢痕的增生，瘙痒的感觉会逐渐加重，瘢痕稳定后逐渐减轻直至消失，然而越来越多研究表明，尽管瘙痒随着时间可有减轻，但仍有约44-76%瘢痕可延续“七年之痒”，瘢痕疙瘩的瘙痒甚至可持续长达十余年

在烧伤后瘢痕患者的并发症调查中发现，他们认为最需要被进一步改善的就是瘙痒，即使是2%体表面积这样小面积烧伤的患者，仍会面临足以影响睡眠及日常生活的瘙痒，35%出现中度瘙痒而14%可出现重度瘙痒。一项针对瘢痕患者的调查表明，87%的人会每天受瘙痒困扰，96%的人每天可经历3次以上瘙痒，52%的人会持续超过5到30分钟的瘙痒。在瘢痕瘙痒消极结局的研究中，搔抓直至出血占了34%。这些数据再次强调瘙痒对瘢痕患者的困扰之大，影响之广，待解决之迫切。

瘙痒发生，是何情境？

对于成人而言，个体之间瘢痕瘙痒受多种因素影响，包括年龄、损伤类型、损伤面积、伤口闭合时间、皮肤水分含量和早期压力治疗等。瘙痒具有时间性，多发于下午及夜间；且和环境因素息息相关，在干燥、温热环境或疲劳情况下瘙痒可明显加重，相反的，优质睡眠、冷水及寒冷环境都有一定缓解作用。但奇怪的是，也有关于寒冷引起烧伤后患者瘙痒加重的报道，提示了瘢痕瘙痒发生受多种因素共同影响，且其间机制相当复杂。

瘙痒发生，是何道理？

总的来说，瘙痒是一种能引起搔抓欲望的不悦感，可见于多种系统性疾病和皮肤病中，目前大多认同的瘙痒分型属Twycross[2]提出的分类

1. 皮肤源性瘙痒（Pruritoceptive pruritus）：源于皮肤，炎症、干燥或损伤可导致此类瘙痒，由C类神经纤维传导；

2. 神经病性瘙痒（Neuropathiopruritus pruritus）：局限于某点，感觉神经传入通路中发生病理改变而引起的瘙痒；

3. 神经源性瘙痒（Neurogeniopruritus pruritus）：源于中枢，无神经损伤而在神经系统中产生的痒感；

4. 心因性瘙痒（Psychogenicpruritus pruritus）：由于精神心理异常引起的瘙痒；

5. 混合性瘙痒：由两种或两种以上机制引起。

瘢痕瘙痒并不仅是皮肤源性瘙痒，而是属于多种瘙痒分型的复杂组合。

瘙痒的发生与多种外周神经递质相关，实验证明瘢痕部位的血浆组胺浓度和肥大细胞数目明显高于未损伤部位皮肤，且与瘢痕瘙痒程度有一定关系，这提示瘢痕瘙痒一定意义上是皮肤源性的。然而，临床上也有患者表现为神经病性症状，如针刺感、电击感、紧迫感或灼烧感，且单纯使用抗组胺药物疗效不佳，使用中枢神经性药物（如纳曲酮、加巴喷丁、普瑞巴林等）的情况下却能得到明显缓解，说明神经源性瘙痒也是瘢痕瘙痒的一个重要组成。另外，不似慢性疼痛的中枢敏化现象，慢性瘢痕瘙痒与外周神经系统的阿片类及其受体关系密切。

瘙痒的发生也与神经传导通路有关，主要包括小直径无髓鞘的C类神经纤维和大直径有髓鞘的Aβ类神经纤维，前者传导慢，速度为0.5-2米/秒，后者传导较快，速度为4-70米/秒。中医有云“痒为痛之渐，痛为痒之甚”，外国学者也针对瘙痒和疼痛的神经通路提出假设：强烈的刺激引起真皮无髓鞘C类神经纤维的反应可诱发痛觉，而较弱的刺激则引起表皮无髓鞘C类神经纤维的反应传递瘙痒，目前也有学者认为两者在特定情况下可发生转化，如炎症情况等。

烧伤后患者增生性瘢痕中，阿片肽类与瘙痒之间可能的关联。瘙痒症状受多种因素影响，如炎症因子的释放，受损细胞释放神经肽，血管及其周围神经纤维激活巨细胞等。巨细胞激活后可释放组胺、白三烯、前列腺素、蛋白酶以及多种生长因子、细胞因子。同时增生性瘢痕组织可产生大量阿片肽配体，直接或通过组胺间接诱导瘙痒。

瘙痒发生，如何处理？

目前瘙痒的评估方式多样，但仍没有黄金标准，笔者更倾向于选择“5维瘙痒量表”评估， “Degree＋Duration＋Direction＋Disability＋Distribution”，包括了瘙痒程度、持续时间、变化情况、功能影响和分布范围的分析，较为全面准确，从而根据瘙痒的轻重程度选择不同的治疗方案。

笔者通过查找文献，发现几种依据不同原则制定的阶梯治疗方案，在此和大家分享。

治疗方案一（规避风险优先）

一线治疗首选口服抗组胺药物和外用保湿润肤剂；

二线治疗推荐心理咨询；

三线治疗考虑按摩，催眠治疗，电刺激，压力绷带，外用硅凝胶膜或辣椒素等；

四线治疗包括处方用药，外用抗组胺药、糖皮质激素、麻膏等，口服抗抑郁药（多虑平）、加巴喷丁片止痒等。

治疗方案二（伤口愈合阶段）

1. 炎症阶段，非处方抗组胺药物和保湿润肤剂；

2. 炎症增生阶段，外用敷料（硅凝胶膜、压力绷带）和辅助治疗（电刺激、按摩）；

3. 增生重塑阶段，非处方抗组胺药物，外用治疗（麻膏、辣椒素），抗癫痫药物（加巴喷丁、普瑞巴林），纳曲酮或抗抑郁药物（多虑平）等；

4. 重塑阶段，心理疏导及教育，行为测试，必要时不良习惯消除治疗。

治疗方案三（烧伤伤口面积）

所有烧伤患者均推荐润肤膏和日常按摩，另外根据烧伤面积大小治疗：

面积＜10%，每日使用胶体燕麦，外用抗组胺药和硅凝胶膜，口服加巴喷丁；

面积＞10%，口服抗组胺药和加巴喷丁。

治疗方案四（药物与非药物联合）

一线药物治疗首选抗组胺药（西替利嗪、西咪替丁）和加巴喷丁片，成人和儿童均可使用；

二线药物成人推荐使用昂丹司琼，小儿推荐使用氯雷他定。辅以非药物治疗（润肤膏、冷敷、电刺激、按摩、压力治疗和低能量激光治疗等）。

另外，日本学者有研究表明服用曲尼司特有抑制成纤维细胞作用，连续口服半年以上对于瘢痕疙瘩有止痒止痛及瘢痕变薄作用，且临床不良反应少[10]。我国学者研究发现中药熏蒸疗法对疤痕增生、瘙痒改善明显，显著优于单纯西医系统治疗，且不良反应小，个别敏感体质者出现全身瘙痒也可在停用后消失。

随着瘢痕患者的自我管理意识增强，瘙痒带来的困扰日益受到重视，如何能够更好地控制瘙痒，改善患者的生活质量，做到“因病治痒，因需止痒”，迫切需要所有同道共同努力。