三甲
靳文剑
主任医师
江西省肿瘤医院
老年肿瘤科
免疫相关性心肌炎
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免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）通过抗体抑制免疫检查点活性，恢复提高效应 T 淋巴细胞特异性识别和杀伤肿瘤细胞的能力，增强全身抗肿瘤免疫应答系统，发挥抗肿瘤的疗效。
近年随着免疫治疗的迅速发展，ICIs 在多个瘤种中均有着一定的疗效，但在生存获益的同时，治疗相关免疫毒性成为临床关注热点，其中 ICIs 相关心肌炎在所有器官免疫毒性中致死性最高，如何尽早识别和及时有效处理成为临床工作的挑战。
ICIs 分类及代表药物
哪种 ICIs 心肌炎发生率最高？
发生时间有规律吗？
发生时间不定，有研究显示发病中位时间为 65 天，另一项研究则为用药后 34 天，81% 发生在用药后 3 个月内，相较于其他器官 irAE 发生较早。
发生严重心肌炎病例汇总显示，中位发病时间为 27 天，76% 发生在用药后 6 周内，部分用药 1-2 次后发生。
ICIs 用药后早期或中期（用药后<90 天）可发生，晚期同样可发生（用药后 ～454 天），且发病晚的患者心衰比例更高。
哪种单药引发心肌炎的发生率最高？
单药 ICIs 相关心肌炎发生率：抗 CTLA-4（3.3%）> 抗 PD-L1（2.4%）> 抗 PD-1（0.5%）。
国产 ICIs 相关心肌炎发生率在 1.05%-1.06%。
抗 PD-1 联合抗 CTLA-4 心肌炎发生率为 2.4%，抗 PD-L1 联合抗 CTLA-4 心肌炎发生率为 1.0%；有研究显示伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗严重心肌炎发生率（0.27%）高于纳武利尤单抗单药治疗（0.06%）。
抗 PD-1 联合抗 CTLA-4 心肌炎症状更严重，且病死率较单药抗 PD-1 治疗升高。
增加心肌炎发生率的危险因素有哪些？
两种 ICIs 联合治疗、糖尿病/心力衰竭/急性冠脉综合征病史，年龄 >80 岁。
应用 ICIs 后为何会引发心肌炎？
ICIs 相关心肌炎病理特点
ICIs 相关心肌发生机制
ICIs 相关心肌炎如何诊断？
以下情况需警惕 ICIs 相关心肌炎的发生
疑似 ICIs 相关心肌炎的检查和诊断流程
ICIs 相关心肌炎如何诊断？
ICIs 相关心肌炎的分级
ICIs 相关心肌炎的鉴别诊断
ICIs 相关心肌炎基本治疗流程图
治疗方案
联合治疗方案推荐
ICIs 相关心肌炎预防及监测
除特殊适应证（如曾有输液反应或同时化疗）不推荐常规应用激素进行预防。 激素减量期间每周随访 1 次（症状体征、ECG、心脏生物标志物），注意部分患者可能在减量过程中出现免疫不良事件急剧恶化 激素停用后的 3 个月内，至少每 2-3 周随访 1 次（症状体征、ECG、心脏生物标志物）。
什么情况下能重启 ICIs 治疗？
ICIs 还有哪些心血管不良反应？
ICIs 相关心肌炎的外在临床表型； ICIs 相关的非心肌炎心血管毒性反应； 既往或目前联合其他抗肿瘤方案所致的心血管并发症； 与肿瘤转移、浸润、压迫等相关的心血管并发症； 原有心血管疾病的进展（与抗癌方案无关的）。
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