孤独症谱系障碍（ASD）的康复评定

对孤独症儿童进行全面评定是有针对性地指导家长和专业机构对孤独症儿童进行干预和训练的依据。专业人员须对孤独症儿童进行多侧面、多角度评定。一方面要注意对儿童可能具有的发育迟缓进行评定，另一方面又要注意对其具有的发育异常进行评定，同时，还要将儿童在个别领域的功能放到其整体功能中去分析理解。评定的方法很多，各有其独特的优点，也有其局限性，使用时必须谨慎，不可盲目滥用。一次评定反映的只是儿童当时、当地的表现，不能根据一次评定结果预测儿童将来甚至终生的发展情况。

（一）发育评定

主要应用于5岁以下的婴幼儿。可用于发育评定的量表有丹佛发育筛查测验（Denver development screening test,DDST)、Gesell 发展诊断量表（Gesell development schedule，GDDS）、贝利婴儿发育量表（Bayley scales of infant development)等。

（二）心理学评定

主要包括智力发育评定、语言评定、适应能力评定等，这些评定有些不是专门为ASD儿童设计的，但可为康复干预计划的制订提供依据。

1.智力评定量表：常用的智力测验量表有韦氏智力测验、斯坦福－比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM)等。

2.适应能力评定量表：适应能力评定不仅是孤独症儿童诊断的依据，而且可为教育训练及训练效果提供基础。

（1）文兰适应能力量表（Vineland adaptive behavior scales,VABS)：包括交流沟通、生活能力、社会交往、动作能力及问题行为5个分测验。评定时可根据特定的目的选择全部或其中数个分测验。①交流沟通分测验由133个问题组成，涉及儿童的理解能力、表达能力、 书写能力等；②生活能力分测验包括201个问题，评定儿童在个人卫生、料理家务、社区活动等方面的实际问题；③社会交往分测验包括134个问题，儿童在人际关系、闲暇娱乐、处理问题等方面的能力是评定的重点；④动作能力分测验由73个问题组成，目的是了解儿童在肢体动作、手指动作方面的能力水平；⑤问题行为分 测验包括36个问题，以了解儿童在负面行为方面有无障碍。其优占是确定孤独症儿童在特定领域的长处与问题，从而为干预方案的制订提供客观依据。适用年龄2～18岁。

（2）婴儿－初中生社会生活能力评定：适用于6个月～14岁的儿童，包括独立生活（SH)、运动能力（L）,作业能力（O）、交往能力（C）、参加集体活动（S）、自我管理能力（SD）等几部分132个项目，分为7个年龄阶段，由家长或照料人每天根据相应年龄逐项填写，≥10分为正常。

（三）ASD评定

目的主要是检查受试儿童是否具有孤独症症状，主要有孤独症筛查量表、孤独症诊断量表。美国儿科学会（AAP)早期筛查指南提出三级筛查程序：初级保健筛查、一级筛查和二级筛查。在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。

1.初级保健筛查

（1）警示指标：6个月后，不能被逗乐，眼睛很少注视人；10个月左右，对叫自己名字没反应，听力正常；12个月，对于言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有动作手势语言，不能进行目光跟随；对动作模仿不感兴趣；16个月，不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话；18个月，不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有显示给予行为；24个月，没有自发的双词短语。任何年龄段出现语言功能倒退或社交技能倒退。

（2）录像分析方法：录像分析18～24个月ASD、发育迟缓及健康儿童的行为区分ASD和其他两组儿童的9个危险信号：缺乏适当的目光注视；不能通过眼神交流来表达喜悦的情绪；不与他人分享高兴和感兴趣的事；听名字没反应；缺乏适当的眼神交流、面部表情、手势及语调；不喜欢向他人展示自己感兴趣的东西；特别的说话方式；刻板重复的肢体运动；刻板重复的运用物体的方式。其中前6个危险信号包含了ASD儿童缺少的正常行为，后3个危险信号是ASD儿童所表现出的特殊异常行为。72%～100%的ASD儿童存在前6个危险信号，50%的ASD儿童表现出特别的说话方式和刻板重复的肢体运动，75%的儿童表现出刻板重复的运用物体的方式。发育迟缓儿童则很少表现出上述3种特殊异常行为。

（3）儿童心理行为发育问题预警征象筛查：“儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”是由国家卫生和计划生育委员会于2013年集合国内儿童心理、发育领域资深专家经验研定，拟作为我国基层儿童心理行为发育问题的早期筛查工具。在0～3岁年龄范围内涉及8个时点，每个时点包含4个条目。在初筛过程中应对儿童进行观察并且检查有无相应月龄的预警症状，该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。预警征象可由专业人员、父母、其他代养人、老师等任何人提出。

2.一级筛查：用于在普通人群中发现ASD可疑人群，常用的有简易婴幼儿孤独症筛查量表（checklist for autism in toddler,CHAT)、简易婴幼儿孤独症筛查量表改良版（the modified checklist for autism in toddlers,M-CHAT)、CHAT-23(checklist for autism in toddler-23)、孤独症特征早期筛查问卷（early screening of autistic traits questionnaire,ESAT)、孤独症行为量表（ABC)等。

（1）简易婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT)：是英国学者综合之前研究发展出的一种早期筛查工具，适用于18个月婴幼儿，完成约需5～10分钟。评估分两部分进行，A部分包括9个项目，通过咨询父母完成；B部分包括5个项目，通过专业人员观察，结合儿童的反应进行简短的访谈后作出判断。关键项目有5个（A5、A7、B2、B3、B4),主要评估共享注意和假装游戏两类目标行为，5个关键项目均未通过者有孤独症高风险，未通过A7和B4者则具有中度风险。未通过 CHAT 筛查者1个月后需进行二次筛查确定。

（2）简易婴幼儿孤独症筛查量表改良版（M-CHAT)：基于CHAT修改而成，是孤独症早期评估的理想工具。用于16～30个月儿童，共23个（其中包括 CHAT SectionA的9项）父母填写项目。6个关键项目分别评估社会联结、共同注意、分享物品及应人能力。当23项中3项或6项关键项目中至少2项未通过则提示有孤独症高风险，未通过初筛者需进一步评估。

（3）CHAT-23：香港学者将M-CHAT汉化版和CHAT的B部分合并形成的用于筛查智龄达18～24个月儿童的评估工具，目前有中国内地版本。筛杳阳性标准为23项中至少6项阳性，或7项关键项目中至少2项阳性，以及B部分中前4项有2项阳性。

（4）孤独症特征早期筛查问卷（ESAT)：共13个项目。包括：不会玩玩具，游戏方式单一，情感表达达不到同龄水平，面无表情，无目光对视，单独一人时无反应，刻板重复动作，不会炫耀，无交往性微笑，对他人无兴趣，对语言无反应，不喜欢玩游戏，不喜欢被拥抱。适用于14～15个月儿童，由父母与专业人员填写，每次评定时间约为15分钟。3项未通过时判定为有患ASD 风险。

（5）孤独症行为量表（ABC）：国内外广泛使用，稳定性好，阳性符合率可达85%。涉及感觉、行为、情绪、语言等方面的异常表现，可归纳为生活自理（S）、语言（L）、身体运动（B）、感觉（S）和交往（R）5个因子的57个项目，每个项目4级评分，总分≥53分提示存在可疑孤独症样症状，总分≥67分提示存在孤独症样症状，适用于8个月～28岁的人群。由父母或与孩子共同生活达2周以上的人评定。

2.二级筛查：需要由专科医师来执行，用于排除ASD可疑人群中的其他发育障碍，协助诊断，如儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale,CARS)。儿童孤独症评定量表（CARS)适用于2岁以上的人群，共包括15个项目，分别为与他人关系、模仿、情感反应、肢体动作、使用物体、对变化的反应、视觉反应、听觉反应、味嗅觉反应、害怕与紧张、语言交流、非语言交流、活动程度、智力及一致性、总体印象。每个项目4级评分，根据儿童在每一个项目从正常到不正常的表现，分别给予1～4的评分，必要时还可给半分，如1.5分或2.5分等。总分＜30分为非孤独症，由专业人员评定，评定人员应通过直接观察、与家长访谈、各种病历报告获得受评定儿童的各项资料，在对每一领域进行评定打分时，应考虑儿童年龄以及行为特点、频率、强度和持续性。

我国由于ASD诊治工作起步较晚，目前在筛查诊断方面相关工具比较缺乏，目前常用量表中ABC量表作为筛查工具，用CARS量表作为诊断工具，这些量表均为20世纪80年代创立，已经与当前ASD的认识有相当差距，有更新的需要。

3.ASD诊断量表：孤独症诊断观察量表（autism diagnostic observation schedule-generic，ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版（autism diagnostic interview-revised,ADI-R)是目前国外广泛使用的诊断量表，对评定人员的各方面要求特别是临床经验的要求较高，均须受过专门的训练并在操作达标后方可实际使用这些评定方法。我国尚未正式引进和修订。

（1）孤独症诊断观察量表（ADOS-G)：适用于所有年龄段，通过观察儿童在游戏中的表现和对材料的使用，重点对他们的沟通、社会交往及使用材料时的想象能力加以评估。由四个模块组成，每模块需用时35～40分钟。特点是可以根据评测对象的语言能力（从无表达性语言到言语流畅）选择适合其发展水平的模块。进行每个模块时都详加记录，在活动结束后根据记录做出整体评估。

（2）孤独症诊断访谈量表修订版（ADI-R)：适用于心理年龄大于2岁的儿童和成人。由专业人员对家长或监护人进行访谈。量表包括6个部分：社会交互作用方面质的缺陷（16项，B类），语言及交流方面的异常（13项，C类），刻板、局限、重复的兴趣与行为（8项，D类），判断起病年龄（5项，A类），非诊断记分（8项，0类）以及另外6个项目涉及孤独症儿童的一些特殊能力或天赋（如记忆、音乐、绘画、阅读等）。前三个核心部分反映了孤独症儿童的三大类核心症状，是评定和判断儿童有无异常的关键。评分标准与方法因各个项目而异，一般按0～3四级评分，评2分或3分表示该项目的异常明确存在，只是程度的差异；评1分表示界于有/无该类症状之间的情况，0分为无异常。若用于国内，该量表的个别项目应修改或删除。

以上两种量表的实施对测试人员的要求较高，他们均须受过专门的训练，拥有较丰富的临床经验，并在操作达标后方可实际使用这些量表。ADOS-G与 ADI-R联合应用被公认为孤独症诊断的金标准，目前有中文译本，但未普及使用，是开展研究的必需工具，但依然不能代替临床观察。

（四）心理教育评定量表（C-PEP)

国内修订后的心理教育评定量表修订版（psychoeducational profile-revised,PEP-R)命名为C-PEP。 适用于3～7岁孤独症、非典型孤独症和其他类同的沟通障碍者。主要评定其在不同发育范围的能力和行为表现，以供制订训练计划有目标。包括功能发育量表和病理量表两个分量表，前者含95个项目，主要评定的功能领域为模仿、知觉、动作技能、手眼协调、认知表现及口语认知；后者由44个项目组成，用来评定儿童严重程度，包括情感、人际关系及合作行为、游戏及材料嗜好、感觉模式和语言5个领域。在C-PEP进行之前，必须经过包括 CARS、智力测试、家长访谈及行为观察等评定。C-PEP评定使用丰富的材料，儿童易产生兴趣，评定中所需语言少，通过功能发育侧面图和病理侧面图可以直观地了解个别化训练方案的制订和行为矫正。

（五）孤独症治疗评估量表（AETC)

孤独症治疗评估量表（autism treatment evaluation checklist,AETC)分为说话/语言、社交、感知觉和健康/行为4项，共77题，量表总分为0～179分，分值越高，症状程度越重。说话/语言部分：根据不能、有点能、完全能分别评为2、1、0分；社交部分：根据不像、有点像、非常像分别评为0、1、2分；感知觉部分：根据不能、有点能、完全能分别评为2、1、0分；健康/行为部分：根括不成问题、极小问题、中等问题、严重问题分别评为0、1、2、3分。