关于偏头痛

偏头痛是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及自主神经系统功能暂时性障碍的头痛。

【病因】

1、遗传因素

2、内分泌因素

大约有60%的女性患者偏头痛发作与月经有关，本病青春期女性发病率较高。许多是月经初期开始患病，而60-80%的患者在怀孕后偏头痛发作减少甚至停止，口服避孕药时加重，但在分娩后又重新发作，而在绝经期后偏头痛减轻或停止，也有报道认为偏头痛发作与雌激素、黄体酮及催乳素等水平过高有关。

3、生化改变因素 许多研究认为偏头痛与5-HT、去甲肾上腺素、缓激肽、前列腺素E及内源性阿片物质有关，其中以5-HT和内源性阿片物质最引人瞩目。

4、血管机能因素 一般认为，头痛前期是脑血管收缩，头痛期为脑血管扩张，麦角胺、心得安等药物有效。

【病理】

偏头痛又可称之为血管性头痛，其血管障碍可分三期：

1.头痛发作的早期和前驱期 主要表现为一根或多根脑动脉血管痉挛引起局部脑缺血，从而不同部位因血管缺血痉挛而出现不同部位的症状，如偏瘫、失语、共济失调眩晕等。

2.头痛发作期 主要为颅外动脉和颅内动脉痉挛后出现反应性扩张，引起充血高灌注，产生头痛症状。

3.头痛后期 主要表现动脉水肿、血管狭窄，头痛失去搏动性而变为持续性，同时因官腔狭窄，头、颈部肌肉缺血、收缩出现肌肉收缩性头痛。

【临床表现】

1、先兆症状：

（1）视觉异常：典型偏头痛患者几乎均有视觉的异常。发作时视野中心有发光亮点，其边缘为彩色或锯齿样闪光，严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲。一般持续15-30分钟，然后消退，少数患者有暂时性全盲或永久性视野缺失。

（2）躯体感觉异常:一般影响肢体或其他较局限部位，为针刺或麻木感，也可以见于口唇、舌及面部，持续15-30分钟。

（3）运动障碍：肢体感觉异常后，可继发有乏力或轻瘫，主要见于上肢，也可以发生偏瘫，即家族性偏瘫型偏头痛。少数患者可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。

（4）自主神经系统功能紊乱：患者疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常，如情绪高涨或低迷、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等，心血管系统可表现为心率快、血压高等。

2、头痛特征：头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛，首先位于一侧太阳穴，然后扩展到整个一侧头部，低头及体力活动使疼痛加重，一般疼痛经历数小时，严重者可持续数天。偏头痛发作持续超过72小时以上，但其间可有短于4小时的缓解期为偏头痛持续状态。

【诊断及鉴别诊断】

偏头痛类型较多，主要类型诊断标准：

1、无先兆偏头痛（普通型偏头痛）

（1）至少5次发作符合以下（2）、（3）、（4）所列条件。

（2） 头痛持续4-72小时

（3） 至少具备以下两条：①单侧性；②搏动性；③中或重度(影响日常生活)；④上下楼梯或类似的活动使头痛加重。

（4） 头痛期间至少有下列一项：①恶心和呕吐；②畏光畏声。

（5） 病史和体格检查，无器质性和其他系统代谢性疼痛证据，或经相关检查已排除，或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。

2、有先兆偏头痛（典型偏头痛），其诊断如下：

（1）至少有2次发作符合（2）各项。

（2）具备一下特征至少3条：

①1次以上先兆症状；②至少1次先兆症状超过4分钟或者2种以上的先兆症状先后出现；③先兆症状持续时间不超过1小时；④头痛于先兆症状后发生，但头痛也可以出现于先兆症状前或同时发生。

3、有典型先兆的偏头痛：

（1）符合上述有先兆的偏头痛（2）的全部4项。

（2）有下列1项或者1项以上先兆症状：①同侧视觉异常；②单侧感觉异常和麻木；③单侧肌无力或轻瘫；④言语障碍。

另外，由于偏头痛分类复杂，有人认为临床具有以下5条中2条以上即可诊断为偏头痛：①一侧性头痛；②恶心、呕吐；③有视觉或其他神经功能障碍；④有偏头，痛家族史；⑤有情绪异常或过敏史。

【治疗】

1、一般治疗：生活规律，保持稳定心理状态，适当体育锻炼。

2、药物治疗：急性发作期患者，单用止痛剂，如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、消炎痛等有效，无效时通常对麦角制剂或5-HT激动剂舒马普坦有效。（1）前列腺素抑制剂：①阿司匹林。一般75mg/次，2次/天，口服。②萘普生，首量750mg，必要时2小时后再追加，250mg/次。③消炎痛，20mg/次，3/天，口服。

（2）血管收缩剂：①麦角胺，作用机制是收缩偏头痛发作期扩张的颈外动脉分支，可能是阻止去甲肾上腺素与α肾上腺素受体结合从而引起强烈的血管收缩，同时与5-HT受体结合使血管收缩，并关闭发作期开放的动-静脉分流，可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入用药。麦角胺咖啡因，头痛发作早期应用每次半片至1片口服，30分钟不缓解可再服1片，每周最大剂量10片。②酒石酸麦角胺，每次肌内注射或皮下注射0.25mg，必要时1h后可重复一次，每日总量不超过1.5mg，每周总量不超过4mg，其不良反应有恶心，呕吐，指趾麻木，胸骨下压迫感。高血压，冠心病，周围血管疾病及严重肝肾功能不全、孕妇禁用。

3、颞骨骨膜下阻滞 颞骨骨膜下有耳颞神经及颞深神经前、后分支分布，因此在太阳穴周围阻滞很难定位某支神经。本法对于药物治疗效果不佳者是最有效的一种方法，而且安全，其机制可能是有纠正神经肽代谢紊乱及调节自主神经功能失调作用。

4、星状神经节阻滞 用1%利多卡因8-10ml行患侧神经节阻滞，如疼痛为双侧，可左右两侧交替阻滞，1次/天，5次为一个疗程，通常1-2次即可见效，10-20次可使疗效巩固。

5、其他疗法 有针刺镇痛，经皮电刺激镇痛，中医药等。

6、预防性治疗 适用于频繁发作，尤其每周发作1次以上，严重影响生活和工作，急性期麦角碱治疗不能耐受或禁忌的患者。首先消除偏头痛诱发因素，酌情选用心得安、阿米替林和丙戊酸等三种结构上无关的药物，一种药物无效时可选用另一种药物可能有效。