经会阴前列腺穿刺活检---诊断前列腺癌的新技术

前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤，发病率呈逐年上升，现已成为欧美男性恶性肿瘤的首位，并占美国男性新发肿瘤病例中的26%。我国前列腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，男性恶性肿瘤中前列腺癌发病率居第7位、病死率第10位。1989年由Hodge等专家首先提出经直肠超声介导下6针法前列腺活检术，被称为诊断前列腺癌的金标准，6针法仍有约40%的漏诊率。有研究表明，前列腺穿刺针数增加前列腺癌诊断率随之增加。由于PSA筛查的广泛应用以及公众对前列腺癌认知度的增高，美国75%的前列腺癌患者仅有PSA的异常,91%的患者病变局限。20世纪90年代以来,美国前列腺癌患者的5年生存率在90%以上。而我国大部分患者是以尿路症状或骨痛而就诊，一项多中心研究显示仅6.2%的患者是由于PSA升高而被发现,就诊患者的PSA中位数为46.1ug/L。由于大部分患者病变已为晚期,长期预后不佳，1988—1995年上海前列腺癌患者的5年生存率仅为36.5%。

前列腺癌的诊断方法

1、直肠指检

由于大多数前列腺癌起源于前列腺外周带，直肠指检对前列腺癌早期诊断和分期都有重要价值。

2、血清前列腺特异抗原（PSA）检查

PSA作为单一检测指标，与直肠指检，经直肠前列腺超声比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。

3、前列腺穿刺活检

对直肠指检、血清前列腺特异抗原异常者，应行前列腺系统性穿刺活检，这是早期前列腺癌的诊断最可靠检查。

4、影像学检查

经直肠前列腺超声、前列腺CT、前列腺核磁共振在诊断前列腺癌方面都存在局限性，医生会根据病情需要选择，最终明确诊断应是前列腺穿刺活检取得的组织学诊断。

前列腺癌穿刺活检的发展概况

目前我国大多是医疗机构前列腺穿刺活检多采用12针穿刺法。B超引导下的前列腺活检一般有两种途径，国内早期使用经直肠途径，近些年经会阴途径逐渐增加。传统的经直肠途径较经会阴途径相比其并发症多，主要并发症为感染，血尿，血便，术后尿潴留等。因其穿刺途径的原因，对前列腺尖部，前列腺移行带肿瘤的诊断率不高，且医生多因考虑术后并发症的顾虑多不会增加。经会阴途径可以拟补这些不足，其感染率几乎为零。

综上，经会阴途径前列腺活检其优点在于出血少，感染风险小，尿潴留发生率低，无直肠出血，穿刺针数多，对前列腺尖部，前列腺移行区检出率高，患者术前准备时间短。

经直肠途径因其路径原因，其手术适应症有限，如患者患有肛肠疾病（痔疮，肛瘘等），此术式视为禁忌。经直肠途径无法进行彩超引导下的前列腺局部治疗，例如前列癌的射频消融，前列腺增生的激光治疗灯。另外此途径体位为左侧卧蜷腿式，一些患者伴有四肢活动受限者该途径无法实施。而经会阴途径因其具有出血少的特点，一些正在应用抗凝药物的患者也可应用此路径进行操作。

综上，经会阴途径其手术适应症则更广，适应人群更多。国内目前仅有少数几个大型医疗机构应用此途径进行前列腺疾病的诊断及治疗。

经直肠前列腺活检

进行血常规、凝血功能、肝肾功能等常规化验及检查，若口服抗凝药物，停止服用抗凝药物1周。2组均使用双平面直肠超声探头ProFocus2202型BK超声仪以及18GBard自动活检枪。

经直肠穿刺方法：取左侧屈膝卧位，充分暴露肛门，彻底消毒肛门周围及肛管内。常规进行直肠指诊，肛门内注入奥布卡因凝胶进行表面麻醉。将直肠探头置入直肠内，行12针穿刺法，即在传统6针穿刺点基础上两侧外周带各穿3点。穿刺完毕后肛门内再次彻底消毒，然后肛门内填塞碘伏纱布压迫创面。所有穿刺标本分别装入带有编号的标本瓶内，用甲醛固定后送病理科进行免疫组织化学检查。

优势：经直肠途径前列腺穿刺活检因其方便和低成本等优点一直是前列腺穿刺活检的主流，远多于经会阴途径活检。

劣势：近年来，经直肠途径的弊端也逐渐显现，包括假阴性率偏高、存在前列腺前尖部的相对盲区、偏高的感染发生率等。存在前列腺前尖部盲区，易漏诊该部位肿瘤；有较高的脓毒血症发生风险；医生因估计并发症风险而不愿增加穿刺针数

经会阴前列腺活检

进行血常规、凝血功能、肝肾功能等常规化验及检查，若口服抗凝药物，停止服用抗凝药物１周。使用双平面直肠超声探头ProFocus2202型BK超声仪以及18GBard自动活检枪。

经会阴穿刺方法：常规备皮椎管内麻醉，平稳后取截石位，常规消毒铺巾，纱布将阴囊托起并固定以便充分暴露会阴部。在直肠超声引导下于距离肛门上方约2cm中线两侧行前列腺穿刺活检，穿刺针与直肠探头平行，分别于左右侧叶外周带上、中、下区域，移行带上、下区域，前列腺尖部左、右区域穿刺。穿刺部位再次消毒并以纱布压迫。

优势：前列腺前尖部肿瘤阳性率高；可准确地评估肿瘤体积并进行Gleason评分；提供前列腺癌病灶空间分布；和前列腺癌根治术后大体病理一致性好；低感染率，适合感染高危人群。经会阴途径活检可能再次成为前列腺穿刺活检主流。在安全性方面，经会阴途径活检最主要的优势在于其感染发生率尤其是脓毒血症发生率低，这和经会阴途径活检为无菌操作有关。经直肠途径术后感染住院率为0～6.3%，其原因为脓毒血症占72%。而经会阴途径的感染住院率接近于0。Nam等报告经直肠途径活检术后30d病死率为0.09%，主要死因为脓毒血症；而经会阴途径感染性休克相关病死率为0。经会阴途径活检用于感染高危人群如严重糖尿病及炎性肠病者是有优势的。经会阴途径活检阳性率高，尤其是对初次经直肠途径活检阴性患者，对前列腺前尖部肿瘤的检出有优势。此法安全性好，几乎无脓毒血症的发生，对于感染高危病例有优势，且能与新的技术如mpMRI－TRUS融合活检和mpMRI引导下实时活检很好地兼容。目前最优的前列腺穿刺活检方法尚不明确，但似乎更倾向于经会阴途径的mpMRI引导下活检。相信经会阴途径活检会有更加广阔的应用前景。

劣势：首先，经会阴途径活检需采用截石位，操作时间较长（平均35min）。其次，模板引导下的经会阴途径穿刺通常需要前列腺癌近距离治疗配套设备，其应用在一定程度上受到限制。再次，由于会阴部痛觉敏感，术中至少需要局部麻醉，最好全身麻醉；在穿刺针数较多时，尿潴留发生率偏高。

综上，经会阴前列穿刺活检具有并发症小，适应症广等优点。目前本人于我院最早开展彩超引导下经会阴前列腺穿刺活检技术，该技术为国内领先技术，拥有丰富穿刺经验，掌握经会阴活检核心技术，如经会阴前列腺系统穿刺活检，经会阴磁共振-彩超认知融合穿刺技术，经会阴模板引导下穿刺活检技术，经直肠彩超前列腺检查等。