肺癌患者骨转移，我们该怎么办？

原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2019年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率和死亡率居众癌之首，且其发病隐匿，确诊时约30%出现转移（IV期），骨转移是主要的血行转移部位之一。在原发病的系统治疗基础之上，针对骨转移采取多学科综合治疗（MDT）模式，减少或延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生，将有助于提高患者的生活质量。

肺癌骨转移发生率30%-40%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移。出现骨转移后患者的中位生存时间会缩短。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。46%的肺癌骨转移患者并发骨相关不良事件SRE，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存时间将进一步缩短。

骨转移的类型

恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为以下三种类型：成骨型、溶骨型和混合型。成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌，约占骨转移的10%。溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌。溶骨型病变为主的骨转移患者发生高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等几率高。

肺癌骨转移主要是破骨细胞活跃导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变。肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。应用抑制破骨细胞活性的药物，如双膦酸盐等可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动，降低由此引起的高钙血症和高尿钙症。

如何确诊

1. 高危因素

原发肺癌病史的患者出现以下列任何情况均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移相关检查：①骨痛/骨折；②脊髓或神经受压症状；③碱性磷酸酶升高；④高钙血症。

2. 诊断方法

对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下检查：放射性核素骨扫描（ECT）检查或PET-CT检查，ECT检查阳性的部位行X线平片、CT及/或MRI检查

3. 血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查

临床表现

肺癌骨转移常伴有严重骨痛及骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、 高钙血症等），明显影响患者睡眠、情绪、日常生活能力。

1. 骨痛

骨转移最主要的临床症状。随着肿瘤增大导致骨髓腔内的压力＞6.67kPa时出现骨痛，且随病情进展逐渐加重。肿瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛。

2. 病理性骨折

可以为肺癌骨转移癌的首发症状。约1/3患者以骨转移癌伴病理性骨折为首发症状而无原发癌表现。在此前，患者可全无自觉症状，甚至带瘤生存数月至数年。

3. 高钙血症

是肺癌骨转移的致死原因之一。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热。

4. 相关心理痛苦

肺癌患者相关心理痛苦在临床工作中被严重低估，患者常常表现为焦虑、抑郁、失望及孤独等。因此，患者需要安全感、爱与被爱、理解和自尊等。如果这些需求得不到充分理解和较好的满足，就不可能获得疼痛及其他症状全身心的缓解。

治疗方案

治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫等骨相关事件。肺癌出现骨转移时即为全身性疾病，应采取以全身治疗为主的综合治疗方式，治疗原则：以全身治疗为主，其中化疗、分子靶向治疗可作为肺癌的抗肿瘤治疗方式。合理的局部治疗可以更好的控制骨转移相关症状，其中手术是治疗孤立骨转移灶的积极手段，而放射治疗也是有效的局部治疗手段。双膦酸盐可以预防和延缓SRE的发生。对症止痛治疗可明显改善患者的生活质量。

主要治疗方法及适应症：

化疗及分子靶向治疗：多发骨转移灶

放疗：孤立骨转移灶（体外放射治疗）、多发骨转移灶（放射性核素治疗，并非优先选择，适应症严格）、脊髓外压迫、外周神经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛或功能障碍

手术：病理性骨折及脊髓压迫固定术

镇痛药：骨痛

双膦酸盐：诊断明确的骨转移

心理治疗：出现抑郁或焦虑的患者