年轻人常见的脑出血原因-说说脑血管畸形

20*年*月*日，福建医科大学附属第一医院神经外科（福建省神经医学中心）余良宏主任接到院领导的一个紧急电话，福建医科大学一位在三明市第一医院实习的女同学突发脑出血，生命垂危。各级领导高度重视，考虑该同学病情危重，转运途中病情可能突变，决定指派脑血管病专家余良宏主任紧急赴三明市第一医院进行抢救。经过多方努力，女同学最终转危为安。年轻人、脑出血，我们很少将这两个词汇联想在一起。在传统印象中，“脑出血”是中老年人的专属，脑内出血（ICH）是脑卒中（俗称：中风）常见的第二大发病形式（第一大发病形式为缺血性脑卒中：脑梗死），中老年出血以高血压脑出血常见，青少年脑内出血主要由脑血管畸形引起。

■什么是脑血管畸形？顾名思义，脑血管畸形就是大脑血管发育异常。了解脑血管畸形这一疾病之前，我们应该对正常的血管结构有一个大概认识。器官和组织的正常生命活动依赖正常的血管系统：动脉-微动脉-毛细血管-微静脉-静脉。 心脏的每次泵血，通过动脉将氧气和养料（各种组织赖以生存的物质）运送到各个器官和组织，在这一“喂养”过程中，动脉的分支越来越多，动脉越分越细，在微循环中，毛细血管与组织进行氧气、养料和组织代谢产物的交换，“交换货物”后，小静脉逐级汇合成大静脉，血管越来越大，静脉压力也越来越大。举个例子：动脉就像供水系统，从自来水站开始，水管越分越细，越分越多，水压越来越小，最后细小的水管走进千家万户提供水源。静脉就像排水系统，数量多、水压小的小水渠、小管网逐级汇集成小溪、小河，最后汇合成几条奔腾的大江大河。毛细血管就是利用水资源、产生废水的场所。

心脏的每次泵血，通过动脉将氧气和养料（各种组织赖以生存的物质）运送到各个器官和组织，在这一“喂养”过程中，动脉的分支越来越多，动脉越分越细，在微循环中，毛细血管与组织进行氧气、养料和组织代谢产物的交换，“交换货物”后，小静脉逐级汇合成大静脉，血管越来越大，静脉压力也越来越大。举个例子：动脉就像供水系统，从自来水站开始，水管越分越细，越分越多，水压越来越小，最后细小的水管走进千家万户提供水源。静脉就像排水系统，数量多、水压小的小水渠、小管网逐级汇集成小溪、小河，最后汇合成几条奔腾的大江大河。毛细血管就是利用水资源、产生废水的场所。

■脑血管畸形的分类。脑血管畸形有多种类型，可出现动脉系统异常、静脉系统异常、毛细血管系统异常、动脉-毛细血管-静脉系统异常和动静脉系统异常沟通等，包含动静脉畸形、海绵状血管畸形、烟雾病、脑静脉畸形、大脑大静脉瘤、毛细血管扩张症、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘。其中脑动静脉畸形（bAVM）占血管畸形比例最高（44％-60％），且危害相对较大，本文重点介绍。

■了解脑动脉畸形。什么脑动静脉畸形？脑动静脉畸形（bAVM）是脑动静脉之间通过异常血管网而非中间毛细血管床相连接的一种血管畸形，这些异常血管网称为血管巢（nidus）。异常的血管团由粗大的供血动脉、血管巢、引流静脉组成。供血动脉（引流静脉）和正常动静脉直接相连，相比正常“动脉-微动脉-毛细血管”体系，供血动脉比微动脉更粗大，血流的阻力更小，血流更倾向于流向畸形团而不是正常的微动脉。畸形血管团低阻力、高流速，是脑动静脉畸形的病理生理基础。

脑动静脉畸形可出现什么症状？动静脉畸形常发生在 20-40 岁之间的年轻人群中，一半的患者表现为颅内出血，其余患者表现为部分性或全面性癫痫发作（羊癫风）、头痛、局灶性神经功能缺失（如视觉中枢-枕叶的动静脉畸形可出现视力下降、视野缺损）或无症状。脑内出血：脑内出血是动静脉畸形最常见的临床表现。为39％-53％动静脉畸形的主要表现。出血机制可能是异常的发育不全的畸形血管的基础上，血流压力变化所致。出血的概率有多大呢？综合诸多学者的观点，就群体而言，动静脉畸形的出血风险为每年2％-4％。就个体而言，年龄增加、种族、仅有深静脉引流、畸形团位置较深、合并动脉瘤和既往出血史等增加出血概率。具体出血风险，应由专业的神经外科医生评判。出血的危害有多大？我们估计每次出血所致的死亡率为10％，致残率（神经功能缺失）为30％-50％。动静脉畸形是否出血（再出血）与患者的治疗、预后密切相关。除了部分以难治性癫痫为主要临床表现外的患者，是否出血、能否降低出血概率是我们对脑动静脉畸形最关心的。癫痫发作：约占40％-50％的病例，尤其多见于较大的动静脉畸形患者。癫痫大发作较局灶性癫痫发生率高。癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。常见临床表现为突发人事不省、不自主性肢体抽搐等，短暂发作后可恢复正常状态。脑动静脉畸形发生癫痫的可能机制：1、畸形团周围脑组织因盗血发生的胶质样变：畸形血管团低阻力，高流速，血流更倾向于流向畸形团而不是正常的微动脉。致使周围脑组织因缺血出现胶质样变（可异常放电）；2、畸形团对脑组织的刺激作用（点火作用）：畸形团的占位效应对周围正常脑组织的直接刺激作用。合并癫痫的脑动静脉畸形患者必须经过神经科医师的规范治疗，应定期随访。对于难治性癫痫，采取外科治疗是合理的。·脑动静脉畸形如何处理？尽管近年来在脑动静脉畸形的研究取得了很多进展，但目前还没有成熟的药物可以消除畸形团或者减少出血风险。对于脑动静脉畸形的处理方法包括保守观察和外科干预，其中外科干预包括手术切除、血管内治疗（介入治疗）、立体定向放射外科治疗或两者结合。不同类型、不同部位、不同形态的血管畸形处理方法有差异，具体治疗方案由专业神经外科医生进行综合评估后决定。 总结：青少年脑内出血主要由脑血管畸形引起，脑血管畸形中比例最高的是脑动静脉畸形。脑血管畸形是一类复杂的疾病，可引起脑出血、脑梗死、羊癫风、头痛、神经功能缺损等症状。脑血管畸形出现脑出血有着较高的致残率和致死率。不同类型、不同部位、不同形态的脑血管畸形处理方法有差异，应具体病人具体分析，确诊脑血管畸形后，应寻求专业神经外科医生进行综合评估和治疗。脑血管畸形应早诊断，早管理。不容乐观的是，临床上大部分病人是因为脑出血到医院进行相关检查后确诊的。我们呼吁，脑血管检查应作为日常体检的必检内容，这是“头”等大事！磁共振脑血管造影（MRA）是一种无创的可用于脑血管疾病筛查的有效方法。