Ommaya装置

译者按：本文来自StatPearls。

介绍

Ommaya装置是一种用于反复进入鞘内间隙的脑室通道装置。这个装置是以它的发明者---巴基斯坦神经外科医生阿尤布·汗·奥玛亚(Ayub Khan Ommaya)于1963年命名的。虽然最初的设想是将抗真菌药物输送到脑脊液(CSF)，但该设备目前通常用于化疗药物中枢神经系统(CNS)输送和CSF取样。Ommaya装置已取代多次鞘内注射(通过腰椎或枕下穿刺)给药抗肿瘤药物。该设备可以在不进行腰椎穿刺的情况下反复给药，可以采集脑脊液进行剂量滴定，并提供一致的鞘内药物浓度。

几十年来，Ommaya装置是通过徒手技术置入的。如果不存在脑室扩大，准确定位往往是困难的。多次尝试通过大脑皮层可导致并发症，如出血、颅内感染和癫痫。CT技术辅助对小或正常大小的脑室进行立体定向植入Ommaya装置形成了未来神经导航技术的基础。此后，脑室导管置入经历了一次大变革,得益于高分辨率成像技术和神经导航的进步，如光学跟踪无框架立体定向方法,电磁跟踪,不定位跟踪、荧光辅助、超声引导下和内镜指引植入。

解剖学和生理学

Ommaya装置包括一个脑室导管和一个位于头皮下的圆顶状可折叠硅胶储液器端口。导管远端手术放置在同侧脑室前角，近端连接到储液器。

对于这一操作的前提的知识和技能要求是熟悉脑室造口技术。额角脑室造口术是最常见的神经外科手术之一。理想的脑室切开术的目标是前角的中心。Kocher将脑室切开术的起始点描述为“距中线2.5 cm ~ 3cm，中央前裂前3cm”。文献中推荐的入针点为距中线1.5 cm ~ 4 cm，距鼻窦后10 cm ~ 12.5 cm(冠状缝前1 cm ~ 2 cm)。尽管在文献中有许多关于Kocher观点的定义，但控制进入部位的共同原则包括避免伤害矢状窦、桥静脉、基底神经节、额叶眼区和运动皮层。现在，Kocher’s point被更好地描述为一个入口点，距离鼻尖上后侧11cm，中线旁开3cm平行瞳孔中线，冠状缝前方1cm至2cm。矢状面推荐的轨迹是向下向后，以外耳道或耳屏前方1 ~ 1.5 cm为目标。在冠状面，目标从垂直穿刺到对侧的内眦，鼻窦，或同侧的内眦。最有力的穿刺点和轨迹和最高命中率遵循3-2-1规则，即在中线外侧3cm、冠状缝前方2cm处以对侧内眦和耳屏前1cm为目标进针。

适应症

Ommaya装置可用于鞘内药物注射、脑脊液抽吸或肿瘤囊液抽取等多种操作。主要症状如下

1. 对颅内肿瘤及侵及颅内的血液病如急性淋巴细胞白血病给予鞘内化疗药物

2. 使用抗生素治疗慢性复发性脑膜炎

3. 长期脑脊液引流术治疗婴幼儿脑室出血

4. 肿瘤囊液的长期引流，如不适合手术治疗的颅咽管瘤

5. 阿片类止痛药的鞘内使用

6. 残留硬膜下血肿或积液的抽吸

禁忌症

头皮感染

脑脓肿

之前已知对硅胶过敏

术前准备

除非有禁忌症，手术必须在全身麻醉下进行。患者取仰卧位，头部固定在Mayfield头架上。术前计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)评估任何占位病变或脑室不对称。除非有肿瘤或前角不对称倾向于左侧入路，否则首选的植入位置是右侧额叶。建议在抗生素盐水溶液中预先浸泡储液系统。

图像引导技术：术前进行神经导航，术前进行带有基准标记的CT或MRI扫描。术前成像被载入图像引导系统，然后在手术计划软件上勾画进入点和目标点。进入点穿过脑回的顶部，避开皮质血管。靶点指向同侧Monro孔。图像引导系统的被动参考架连接到Mayfield头架的铰接臂上。进行基准配准，并检查图像制导精度。

操作技术

准备好手术部位，并在无菌措施下覆盖。在进入点处做一个略大于Ommaya储液装置直径(3.4 cm)的倒U形头皮切口。切口中心覆盖于Kocher点，位于中线外侧3厘米，冠状缝前方2厘米处。打一个骨孔，然后做十字硬膜切开术。皮质表面进行最小双极电凝。避免任何表面血管做一皮质切口。图像导航可以显著提高目标点的精度。将带有光学跟踪器的穿刺针注册到图像制导系统中。置入的轨迹是通过图像制导系统规划的。如果徒手放置，插入轨迹垂直于颅骨或外耳道前1-2cm的冠状面，并指向对侧内眦。进入脑室可以通过突破感和脑脊液流动来识别。导管沿脑针轨迹插入。根据术前影像学检查估计导管长度(在颅骨内表测量时，导管长度约为5cm - 5.5 cm)，用丝线将管道固定在储液器底部。这段长度允许导管尖端靠近侧脑室前角的底部。导管的正确放置可以通过图像引导系统进行验证。颅周皮瓣重新放覆盖在储液囊上并缝合。头皮分两层缝合。用印墨在皮肤上做标记可以用来识别储液囊的正确位置。术后，进行头部CT扫描，以评估导管的放置和任何出血的证据。

储液囊抽吸

头皮消毒，储液囊的圆顶触诊确定。使用一根25号或更细的针，斜穿储液器，然后抽吸。成人用储液器的内部容量从1.5 ml到2.4 ml不等。抽吸后，注射治疗药物，拔针。对于肿瘤，慢慢吸出囊肿内容物，直到达到所需的量。患者平卧监测2小时，以排除任何神经功能恶化。

并发症

1. 感染：低比例的患者罹患Ommaya装置相关感染，从5.5%到8%不等。大约60%发生在使用装置的10天内。最常见的表现是蜂窝织炎、脑膜炎或脑膜脑炎。

2. 次佳位置：心室导管错位是常见的。这可能导致直接损伤或出血，虽然很少有临床意义。直接损伤可发生在基底节区、内囊、穹窿、丘脑、脉络丛和血管如丘脑上静脉。术中出血发生率高达7%，但只有0.8%被认为有临床意义。在Monro孔之外的位置是不理想的，因为导管可能会被脉络丛阻塞。大约22.4%的徒手放置发生在脑室之外，需要几次尝试才能成功放置。

3. 硬膜下血肿或硬膜下积液：可在植入术期间急性发生或之后由于反复抽吸发生。

4. 装置机械故障:在Ommaya和Ratcheson最初的病例系列中，导管故障是最常见的并发症，涉及23.5%的病例。然而，在现今，导管故障极为罕见。

临床意义

Ommaya装置是一种高效的植入物，可长期进入脑脊液循环，简化了直接进入大脑的抗菌、抗真菌、抗肿瘤和镇痛药物的使用

提高医疗团队的成效

Ommaya装置用于鞘内给药，主要用于中枢神经系统恶性血液病，也用于颅内囊性肿瘤的引流。这些装置是由神经外科医生在全身麻醉下植入的。术后即刻护理和重复肿瘤囊液引流需要神经外科医生和神经外科护理团队的配合。在手术当天，血液学家和肿瘤学家就可以使用这些装置进行化疗药物给药和脑脊液取样进行剂量滴定。放射科医生在治疗中亦有作用，因为这些患者通常需要影像学来评估颅内疾病/肿瘤分期，偶尔需要评估设备的故障。全科医生和社区护理人员应该意识到并能够识别感染的早期迹象。一旦皮肤愈合，这些设备不需要任何特殊护理，可以使用数月到数年。

护理、联合健康和跨专业团队干预

护理Ommaya装置病人的护士和专职保健人员需要了解以下情况:

1. 在无菌技术下协助并进行经Ommaya装置脑脊液标本采集

2. 在治疗医生的监督下，通过Ommaya装置给药

3. 收集和发送脑脊液样本进行生化和微生物测试

4. 鉴别囊液过多引起的颅内压增高的征象，及时安排引流

护理、联合健康和跨专业团队监测

参与监测奥马雅水库病人的护士应监测:

1. 手术部位感染的迹象，如术后发红或伤口裂开

2. 植入装置引起脑膜炎的体征和症状

3. 在排除其他神经功能恶化的原因后，发现颅内压升高的早期迹象并安排紧急抽吸术