毛发疾病患者问诊

毛发疾病患者请先在下面表格根据自己实际情况画圈。

姓名 性别 男 女 年龄 岁 联系方式

1、病史: 发病时间 ，病因 ，发量减少程度 轻中重 ，有无家族史

2、头皮: 头油、头屑、头痒、头油异味、头皮红、头皮毛囊炎、黄色脂肪粒、头皮痛。

3、睡眠: 多梦、入睡因难、容易醒、梦话、晚睡(23点后)、早醒(5点前)，醒后乏力。

4、肝肾: 头晕、耳鸣、眼干、腰酸、腰痛、手足发凉、手足心热、手足多汗、疲劳感。

5、情绪: 焦虑、抑郁、烦燥易怒、恐惧、悲伤、思虑过度、优柔宴断。

6、脾胃: 口干、口苦、口腔溃疡、口臭、纳差、易饿、挑食、偏食，腹胀，胁胀，返酸。

7、二便: 小便黄有异味、夜尿多、小便不净、大便干、大便稀、大便粘滞。

8、月经: 月经周期、月经色、月经量、痛经、白带、闭经、绝经。

9、体质: 肥胖、体毛重、痤疮、易感冒，易过敏，自汗，盗汗，怕冷、怕热。

0、既往: 基础疾病、化验检查、治疗方案、转归情况、吸烟情况、饮酒情况