什么是特应性皮炎？如何管理？

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD 患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。过去30 年全球范围内AD 患病率逐渐增加，发达国家儿童AD 患病率达10% ~ 20%；2014年，我国采用临床医生诊断标准，发现 12个城市 1 ~ 7 岁儿童 AD 患病率达到 12.94%，1 ~12月婴儿AD 患病率达30.48%。

一、病因及发病机制

AD 的发病与遗传和环境等因素关系密切。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常，其中Th2 的活化为重要特征；环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式（过于卫生、西式饮食等）及环境暴露（环境污染、被动吸烟等）等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常，参与AD 的发病。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在AD 的发病中发挥一定作用。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的IgE。

二、临床表现

本病通常初发于婴儿期，1 岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。该病呈慢性经过，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。分为婴儿期（出生至2 岁）、儿童期（> 2 ~ 12 岁）、青少年与成人期（> 12 ~ 60 岁）和老年期（> 60 岁）四个阶段。

婴儿期：皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧；

儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变；

青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样；

老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病。

AD 患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。

三、AD 的诊断

如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD 是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。

目前国外常用的诊断标准包括Hanifin⁃Rajka 标准和Williams 标准（主要标准：皮肤瘙痒；次要标准：

①屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10 岁以下儿童包括颊部皮疹）；

② 哮喘或过敏性鼻炎史（或在4 岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；

③ 近年来全身皮肤干燥史；

④ 有屈侧湿疹（4 岁以下儿童面颊部/ 前额和四肢伸侧湿疹）；

⑤2 岁前发病（适用于 > 4 岁患者）。确定诊断：主要标准 + 3 条或3 条以上次要标准）。

我国学者康克非、张建中等和姚志荣等也提出了诊断标准。

四、治疗与管理

治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD 症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。

（一）疾病管理与患者教育

由于本病是慢性复发性疾病，需要长期治疗，应建立起良好的医患关系，通过对疾病全程管理获得最佳疗效。

（二）基础治疗

1.洗浴：合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴时间5 ~ 10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，洗浴频度以每日或隔日1 次为宜。

2.恢复和保持皮肤屏障功能：外用保湿润肤剂是AD 的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能。建议患者选用保湿润肤剂，足量多次使用，沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至100 g，成人每周用量250 g。

3.改善环境：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激，及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为 18 ℃ ~ 22 ℃；控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。

4.食物干预：据研究，5 岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5 岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼；青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，

5.避免接触过敏：变态反应性接触性过敏反应AD 患者中常见，发生率约6% ~ 60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD 患者尽可能避免接触上述致敏物。

（三）外用药物治疗

1.外用糖皮质激素：外用糖皮质激素是AD 的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效外用糖皮质激素。肥厚性皮损可选用封包疗法。中重度或易复发AD 患者当皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”，即在易复发的原有皮损区每周2 次外用外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量。有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，消除患者顾虑，提高治疗的依从性。

2.外用钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物是治疗AD 重要的抗炎药物， 1%吡美莫司乳膏、0.03%与0.1%他克莫司软膏。长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。

3.外用磷酸二酯酶4（PDE⁃4）抑制剂软膏（ 舒坦明(克立硼罗)2% ）已在美国获批治疗2 岁及以上轻度至中度AD。

（四）系统治疗

1.口服抗组胺药物：用于AD 瘙痒的辅助治疗。

2.生物制剂：Dupilumab （达必妥）是白细胞介素 4 （IL⁃4）/13 受体α 链的全人源单克隆抗体，可阻断 IL⁃4 和IL⁃13 的生物学作用，对成人中重度AD 具有良好疗效，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，部分患者用药后可发生结膜炎。

（五）紫外线疗法

紫外线是治疗AD 的有效方法，适用于中重度成人AD 患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。

（六）中医中药

应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。

（七）AD的阶梯治疗

1.基础治疗：健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素（非特异因素、过敏原回避等）。

2.轻度患者：根据皮损及部位选择外用糖皮质激素/钙调磷酸酶抑制剂对症治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症（荨麻疹、过敏性鼻炎）或止痒。

3.中度患者：根据皮损及部位选择外用糖皮质激素/钙调磷酸酶抑制剂控制症状，必要时湿包治疗控制急性症状；外用糖皮质激素/钙调磷酸酶抑制剂主动维持治疗，NB⁃UVB 或UVA1 治疗。

4.重度患者：住院治疗，系统用免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤，短期用糖皮质激素，Dupilumab，UVA1 或NB⁃UVB 治疗。