月经期延长，淋漓不净怎么办？

引起阴道异常出血原因较多，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，辨明是否泌尿道、外阴、阴道、宫颈、以及肛门出血，确定出血来源于宫腔，排除其他病因如感染、甲状腺、肝、肾、血液系统等疾病后及器质性病变，另外，需确认排除近期服用干扰排卵的药物以及其他病因，可诊断为排卵障碍性出血。无排卵性异常子宫出血往往缺乏月经周期以及经期的规律，可能出现急性出血甚至淋漓出血数日，反复出血可能导致贫血，建议尽早就医，规范治疗。

1、血常规、凝血功能。

2、尿妊娠试验或血HCG检测。

3、B超：了解子宫内膜厚度及回声，已明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。

4、基础体温测定（BBT）。

5、生殖内分泌测定：下次月经前5-9日（相当于黄体中期）血孕酮水平评估有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。同时，在早卵泡期测定血LH/FSH/PRL/E2/T/TSH水平，了解无排卵的病因。

注释：孕酮1nmol/L（标准单位）=ng/mlx3.12

黄体中期（排卵后6-8天或下次月经前5-9日，正常黄体寿命14±2天）孕酮水平可以粗略估计黄体功能。

孕酮水平>5ng/ml或15.9nmol/L提示有排卵，

孕酮水平<31.8nmol/L(10.2ng/ml)为黄体功能不全(LDP)。

孕酮水平>31.8nmol/L提示黄体功能正常。

孕酮水平>78.0nmol/L(25ng/ml),基本可排除异位妊娠。

6、刮宫或子宫内膜组织活检：已明确子宫内膜病理诊断，而刮宫有诊断和止血双重作用。后期会专门讲关于刮宫的适应症及时间窗。

7、宫腔镜检查：可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的准确率显著高于盲取。

关于AUB-O的治疗，我归纳为“四字原则”：即“止血”，“调经”。止血的同时并纠正贫血，待患者血色素回归正常后，调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发。根据患者年龄、激素水平以及生育要求等的不同，调整周期的方法有所不同。

第一步:止血

排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

性激素治疗有五种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜修复法，③复方短效口服避孕药，④孕激素内膜萎缩法，⑤雄激素，因雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能立即使其修复，单独使用止血效果不佳，往往需要调节雌孕激素，在此不多介绍，⑥GnRH-a：可用于止血。

1．性激素治疗：必须根据血红蛋白量来制定方案。

①孕激素：对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L，生命体征稳定的患者，使用“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。因此在使用该方案是，血红蛋白不能过低，否则会因为出血而导致严重的贫血，所以在用药前查血常规很有必要。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，20-40mg，肌肉注射，每日一次，共3-5日。

对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天，口服，每日1次，共10日；地屈孕酮10mg/次，口服，每日2次，共10日；甲羟孕酮6～10mg/次，1次/日，连用10日。停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。

当然，在使用黄体酮期间需要密切观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。

②雌激素：对于急性AUB-O血红蛋白低于80g/L的青春期患者者，推荐使用“子宫内膜修复法”。戊酸雌二醇：2mg/次，口服，每6-8小时一次；不能耐受口服药物者可用苯甲酸雌二醇注射液3-4mg/d，分2-3次肌肉注射，若出血量明显减少，维持计量，如果出血量未见减少，则加大剂量，但每日最大计量不超过12mg。

③复方短效避孕药：妈富隆、孕二烯酮炔雌醇、复方醋酸环丙孕酮（达英35），用法为1-2片/次，每6-8小时1次，止血后每3日逐减1/3至1篇，维持到血止后的21日停药。

④孕激素内膜萎缩法：高效合成的孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的。常用药物有：屈螺酮，炔诺酮，左炔诺孕酮等。短效避孕药如优思明，忧思悦，复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素因此也可以用来调整月经周期。

2刮宫术

刮宫有诊断和止血双重作用。适用于年龄>35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者。为确定有无排卵或黄体功能，应在月经来潮月经前1-2日或月经来潮6小时内刮宫；为尽快减少大量出血、除外器质性疾病，可随时刮宫；为确定是否为子宫内膜不规则脱落，需在月经第5-7日刮宫。对于无性生活史的青少年除非要排除子宫内膜癌，否则不行刮宫术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。

3辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第二步：调经

在第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。关于如何调经，请看下一期。