肝豆状核变性合并脾功能亢进，上消化道出血处理的关注点

近期收治一女性病人，肝豆状核变性16年，三系减少2年，曾经发生过上消化道出血，当时腹水较多。入院体查脾三度肿大，TB 50 mmol/L，ALB 32g/L，本拟行脾切除，断流术。复查黄疸上升至90 mmol/L，间胆为主，考虑存在溶血，也可能与青霉胺等驱铜药物停药一周有关。

肝豆状核变性合并脾亢，上消化道出血发病率较低。我对此发生了兴趣，查阅了一些文献以及了解此病外科临床上的一些关注点。列举如下：

42例肝豆状核变性的临床分析，中华肝脏病，2006年

又称，Wilson病，常染色体隐形遗传的铜代谢缺陷病，铜蓝蛋白合成减少，胆道哌酮障碍，铜在体内蓄积引起多器官多系统不可逆损害。

1，发病平均年龄较小，可能有家族史；

2，角膜K-F环，血清铜蓝蛋白和24h尿铜测定，肝脏超声，头颅CT或MRI可见（不是肝豆状核变性特有表现）：豆状核病灶，脑萎缩，尾状核缩小；

3，分为：肝型，神经型，肝神经型。肝脏：肝功能异常或肝硬化表现，如食欲下降，恶心，黄疸，浮肿，腹水，神经系统受损表现，如双上肢抖动，言语不清，语言减少，表情淡漠，行动笨拙，其他如牙龈出血等；

4，应用青霉胺（体内结合铜，从尿中排出）和硫酸锌（阻止肠道对铜吸收和促进排铜，毒性低，副作用少，起效慢，常用于症状前患者或慢性患者的维持治疗）驱铜治疗，二巯基丙磺酸钠也可驱铜治疗，驱铜药物可引起白细胞和血小板减少的副作用（青霉胺发生率为5-10%，为继续驱铜治疗可选择切脾）；

5，K-F环是HLD的重要体征，由于铜沉积在角膜后弹力层所致，呈绿褐色或金褐色，可出现在所有以锥体外系症状为主要表现患者，但患者以肝损害为主无神经系统损害时检出率为50-60%；

肝豆状核变性患者消化道出血的治疗。中华胃肠外科杂志，2001年，李晓曦

6，治疗开始越早越好，必须终身治疗，治疗后尿铜和血清游离铜浓度逐渐减少是临床预后良好的指标，治疗后出现暴发性肝炎、无缓解的渐进性肝硬化和肝功能不全、肝功能失代偿、反复发作消化道出血等情况时，应考虑行原位肝移植；

7，断流及脾切除术仅为驱铜治疗的辅助措施，创伤本身可加重神经系统的症状和体征，有患者因切除体表脂肪瘤后，出现严重的震颤和舞蹈样动作；

肝豆状核变性临床若干问题，梁秀龄，2005年

8，铜蓝蛋白明显降低是诊断WD的金标准，<80 mg/L有诊断价值

外科辅助治疗肝豆状核变性231例临床分析

9，争议：1）外科手术治疗安全性与合理性，会否加重神经系统恶化；2）针对上消化道出血患者，合理手术方式的选择。

肝豆状核变性合并脾功能亢进的治疗方法探讨，黄帆，2000，中国神经精神疾病杂志

10，脾切除前的围术期处理：1）要经过一段较长时间的强力驱铜治疗，口服大剂量的青霉胺和锌剂，2）积极改善病人全身情况；3）由于血小板减少，术前可提高血小板和纠正出血，有报道术前3d每天输血小板8u，新鲜冰冻血浆200-400ml，冷沉淀，4）手术前后避免肝毒性药物。

11，肝豆状核变性可合并溶血，机制：大量铜从肝细胞快速释放，并通过它的氧化作用改变红细胞膜的稳定性引起急性溶血。